胫骨近端骨骺骨折在儿童中是一种不常见的损伤，仅占儿童骨骺损伤的1%以下。其中，胫骨近端的三平面骨骺骨折更为少见。胫骨近端三平面骨折发生在三个平面：横面、矢状面和冠状面，多见于青春期，横穿关节面、骨骺、骺板和干骺端。在临床资料中，国内尚未见此类报道。笔者报道1例儿童胫骨近端三平面骨骺分离，其膝关节正侧位X线片(图1a、b)和CT断层扫描(图1c)及三维重建影像(图1d)很好地描述了骨骺骨折类型：骨折线通过冠状面的骺板和横断面的部分封闭的骺板。本例损伤严重，具有代表意义，故报道如下。
临床资料
患儿，男，15岁，5h前因打篮球时，猛烈屈膝扭转致左小腿肿痛，活动受限。专科查体：左小腿近端肿胀，无明显畸形，环状压痛(+)，纵向叩击痛(+)，可触及骨擦感及异常活动，踇趾背伸受限，其余四趾肢端血运感觉及活动良好，左胫后动脉、足背动脉搏动良好。辅助检查：X线平片及CT示左胫骨近端骨骺骨折，骨折线呈倒V形(X线侧位)，近端骨骺形成前后两个游离骨折块(图1a～d)。MRI未见内外侧副韧带损伤、前后交叉韧带损伤、半月板损伤。诊断：左胫骨近端三平面骨骺骨折。完善术前检查，排除手术禁忌证后行左胫骨近端骺离骨折切开复位内固定术。麻醉成功后，患者侧卧位。取胫骨结节外侧弧形切口，切口长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，剥离显露胫骨近端外侧。暴露骨折断端，见胫骨结节处骨折；取左膝后内侧做倒L形切口(图1e)，切开皮肤和浅、深筋膜，注意保护小隐静脉和腓肠内侧皮神经，显露半腱肌与腓肠肌内侧头，牵开两肌，在胫骨近端附着处切开腘肌，将腘肌拉向下外，覆盖保护胫神经及腘动静脉，显露胫骨近端后部骨折断端。清理骨折断端，复位骨折，从胫骨结节前方打入2枚克氏针，再从胫骨平台后外侧方打入3枚克氏针，临时固定骨折断端，C型臂X线机透视复位良好，见胫骨平台关节光滑，无台阶感。从胫骨结节前方打入3枚导针依次拧入直径4.5mm空心螺钉3枚，固定骨折断端。再从胫骨近端后侧用1枚T型钢板及6枚螺钉固定骨折断端(图1f、g)，C型臂X线机透视及拍片可见胫骨近端骨折复位固定良好。冲洗伤口，前后侧刀口各放置引流管1根，依次缝合各层组织，无菌敷料包扎，石膏外固定。术后4周去除石膏固定，进行膝关节功能锻炼。术后定期复查，该患者X线片检查及肢体测量，未出现骨折不愈合、生长畸形及双下肢不等长等并发症。术后13个月取出内固定物(图1h、i)，切开取出内固定物术后1周，膝关节功能评价参照HSS评分标准，在疼痛、功能活动、关节活动度、肌力、有无畸形、有无不稳定6个方面对膝关节功能打分，膝关节功能评分为优。
讨 论
三平面骨折多见于胫骨远端骨折，并由Lynn在1972年首次描述。有关儿童胫骨近端三平面骨骺骨折的临床报道相对少见，这不仅与胫骨近端的解剖结构有关，还因多数作者将其归类为胫骨结节骨折。例如Pace和Franz等在胫骨结节相关文献的影像资料中，就涉及了胫骨近端的三平面。正确认识该骨折损伤类型是治疗这一严重损伤的前提。胫骨近端Salter-HarrisⅢ型和Salter-HarrisⅣ型骨折的变异类型被描述为“胫骨近端骨骺三平面骨折”。一般来讲此类骨折包括两部分：Ⅳ型骨折和三部分骨折(Ⅲ型或同时合并Ⅱ型)。如有移位，则需要切开复位内固定。Patari等认为，这种骨折类型与青少年Tillaux骨折有相似的机制，与胫骨远端骨骺不对称闭合有关。胫骨近端骺板闭合由后向前进行，这可以解释此种骨折类型多见于年长儿童的原因。与胫骨远端相比，胫骨近端骨骺的闭合，更加对称，并且在解剖上看，膝关节内侧和外侧副韧带附着于胫骨近端干骺端，导致来自膝关节内翻和外翻的应力绕过了骨骺，这或许可以解释这个部位罕见此类型骨折的一方面原因。单独分析此例病例，矢状位上，骨折线过关节面将骨折块分为前后两部分。前部骨折通过未闭合的骺板发生，在髌腱的拉动下，前部骨折块向近端移位。前部骨折若根据Salter-Harris分型为Ⅲ型，若根据Watson-Jones&Ogden骨折分型为Ⅲa型胫骨结节骨折。后部骨折为Salter-HarrisⅣ型骨折，骨折线穿过部分闭合的骺板，骨折线止于干骺端的后部皮质(图1j)。了解导致该骨折的力，在骨折复位的同时反转引起骨折的力，并在固定时中和这些力，是任何骨折复位成功的关键，有助于恢复原来的解剖结构。根据其X线以及CT扫描并结合病史，骨折包括干骺端冠状面骨折、骺板横向骨折和骨骺矢状面关节内骨折，大胆猜测造成该骨折的原因，可能是屈膝扭转状态下，股四头肌猛烈收缩，牵拉导致胫骨近端前部骨折，同时，膝关节内部扭转力作用于胫骨近端后部所致。
在小儿骨科治疗中，骨骺骨折是一个临床问题，因为在不进一步损伤骨骺的情况下，很难复位和稳定骨折。对于胫骨近端三平面骨折，Aymen等使用闭合复位钢针交叉固定该型骨折1例取得满意效果，Strelzow等在关节镜辅助下采用螺钉治疗该型骨折1例取得满意效果。由于骨折涉及骺板，所以在治疗上要尽量避免对骺板造成不利影响。固定方式一般要避开骺板或对骺板造成的不利影响极小。在相关病例报告中，此病例骨折的损伤程度更为严重，闭合复位和单一切口很难完成良好的解剖复位，所以术者采用双切口以提供充足的手术视野和操作空间。因前部骺板尚未闭合，跨越骺板的钢板和螺钉内固定可能会造成生长障碍，尽管患者骺板剩余的生长能力是有限的。故前部骨折采用3枚空心螺钉固定，如果将前后2块骨折块整体看作一个“帽子”，单纯的螺钉固定不足以为“帽子”与骨干的连接提供足够的稳定性。因为骺板后部已经闭合，加用支撑钢板对胫骨近端后方骺板Ranvier区血供影响的不利后果大大降低，所以在后部采用了T型钢板固定骨折端，为“帽子”与骨干的固定提供坚强的支撑。在随后的复查中，没有发现由于后部使用支撑钢板所带的并发症。
腘动脉的走行、分支以及附近的软组织对其的固定作用对血管的束缚以及血管紧邻骨骺，使得血管受损发生率高。故对胫骨近端损伤的患者，应仔细检查足背动脉和胫后动脉，尤其在伤后24～48h内，应该多次检查。若有移位的骨折，双下肢血运不一致或患肢无动脉搏动，需立即复位骨折，再次检查动脉搏动，复位后仍无搏动者应手术探查血管，复位后动脉搏动恢复但较弱者，行血管造影检查。另外，还需仔细检查小腿肌间隔，避免漏诊筋膜间室综合征。该类型骨折随着骨折移位的增加，其附近软组织损伤的可能性也随之增加，包括前交叉韧带、半月板、侧支和髌腱的损伤，术前应完善相关检查。若有交叉韧带的损伤，必修加以修补缝合，避免因交叉韧带损伤所带来的膝关节装置不稳定。术中采用胫骨近端内后侧倒L形切口，将腘肌连同腘动静脉及胫神经分支一同牵向外侧，可避免损伤以上血管神经，并提供充分显露。复位后观察关节面是否平滑，避免创伤性关节炎的发生。骨骺损伤可能导致骨骼生长障碍，在骨骺未完全闭合前都有可能发生，所以骨骺损伤的患者，应密切观察，直至骨骺成熟。对于这种复杂性的青春期末的骨骺损伤，X线片并不能很好地显示骨折的类型以及复杂程度，建议常规MRI检查和CT扫描及三维重建，不仅可以进一步明确关节面及骨骺的损伤程度，确定骨折分型，还可以评估骨折断端是否有软组织嵌入，排查韧带及半月板等软组织的损伤，在避免漏诊的同时更好的认识骨折的复杂程度，差异化的制订治疗方案，减少并发症的发生。
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