神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路治疗颅中窝肿瘤病例分析

采用颞下硬膜外神经内镜锁孔入路切除颅中窝、岩斜区及部分脑干肿瘤，对桥静脉与脑组织损伤小，术后并发症较少，且可实现广泛暴露。2019年4月-2019年12月十堰市太和医院神经外科采用神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路切除脑肿瘤5例，手术不离断颧弓，并减少对颈内动脉干扰，获得满意手术效果，初步汇报如下。

1.对象与方法

1.1临床资料（表1）

男2例，女3例；年龄36~65岁。肿瘤位于颅中窝或岩尖区。

1.2手术方法

开颅手术前，病人均在全身麻醉下行腰大池引流，通过释放脑脊液降低颅内压。引流术后采用同侧肩稍抬高仰卧位，额骨颧突处于最高位，头后仰15°，头部以Mayfield3点头架固定。应用神经导航系统定位，以确定肿瘤位置及其周围神经血管结构。采用耳前“S”形切口，保留颞浅动脉和面神经分支，打开约3cm正方形颞骨骨窗，磨去颧弓上内侧缘，最佳暴露外侧颅中窝底，腰大池缓慢释放部分脑脊液，释放脑脊液后颞叶由于重力作用回缩，硬质内镜有足够空间通过自然颞下空间插入，手术均在神经内镜下进行。

使用神经剥离器将硬脑膜从颅中窝底剥离。从棘孔开始的脑膜中动脉，在入口处被烧灼和解剖，显露岩大浅神经并将其小心从黏连处分离，直到天幕游离缘，至此可充分暴露海绵窦和颅中窝肿瘤，在良好神经内镜视野下可清晰暴露肿瘤并完整切除。若肿瘤同时累积岩尖区，而岩尖骨质未被破坏，为切除岩尖幕下肿瘤，需抬起颅中窝底后方靠近岩尖的硬膜，以耳蜗和上半规管为后界，岩骨段颈内动脉内侧为外界，磨除岩尖，暴露颅后窝侧壁的硬膜，切开三叉神经根孔并扩大，即可充分显露幕下肿瘤，注意保护三叉神经、滑车神经等脑神经及颈内动脉，神经内镜下可清晰显示肿瘤区域及周围解剖结构，手术结束时，翻转的硬膜应复位并加以缝合，防止脑脊液漏。

2.结果

2.1手术结果

本组第2例病人出现脑水肿，经甘露醇治疗1周后缓解。无干眼、眼球运动障碍、面瘫、面部疼痛等并发症。5例病人接受2~6个月随访和MRI检查，第4例脊索瘤次全切病人3个月后上颌部残余肿瘤较前稍进展，于口腔颌面外科行上颌部肿瘤切除术，术后无面瘫、面部疼痛等并发症，复查未见明显肿瘤残余。其余4例病例肿瘤无复发。

2.2典型病例（图1）

病例1：头痛2年余、加重1周。MRI显示右侧颅中窝囊性改变，强化不均，延伸至翼腭窝；CT显示右卵圆孔扩大；高度怀疑三叉神经鞘瘤行神经内镜颞下硬膜外锁孔开颅手术。在充分释放脑脊液后，硬膜外间隙引入神经内镜，扩大卵圆孔并切开硬脑膜外层后，可见灰白色肿瘤。肿瘤大部分较软，部分较坚韧，采用分段切除，可见三叉神经及滑车神经保存完好，最后分离肿瘤与脑神经，术后复查MRI完整切除肿瘤。