前路松解与后路关节融合植骨治疗不可复性寰枢关节脱位病例分析

临床资料

患者，女，57岁。因颈部疼痛、左上肢麻木无力伴双下肢行走不稳4年，加重2个月于2017年11月5日入院。既往无颈部外伤、风湿和类风湿关节炎、结核以及肿瘤病史。体格检查:颈部外观未见明显异常，无发际低及短颈畸形，颈部旋转及屈伸活动明显受限，左上肢皮肤感觉明显减退，右下肢及双下肢皮肤感觉无减退，胸、腹部有明显束带感，鞍区感觉无减退，左侧三角肌、肱二头肌、伸腕肌、肱三头肌肌力4级，左手内肌肌力3级，右上肢及双下肢肌力4级，四肢肌张力明显增高，不能快走和迈大步走，双侧霍夫曼征阳性，双侧巴宾斯基征阳性，双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧髌阵挛、踝阵挛可引出，术前尿、便未见明显异常。颈椎日本骨科协会(JOA)评分11分。影像学检查:患者术前颈椎开口位、侧位、双斜位X线及颈椎过屈过伸动力位X线提示寰枢关节脱位(图1，2)，寰齿间距(ADI)在过屈位和过伸位分别为8．58mm和8．39mm;颈椎三维CT平扫+重建提示先天游离齿状突，右侧寰枢侧块关节骨性融合(图3);颈椎MＲI提示高位颈脊髓受压变细，局部高信号(图4)。术前行计算机断层造影(CTA)检查未见椎动脉走行明显异常，未见椎动脉高跨。术前通过颈椎二维矢状面CT重建测量斜坡枢椎角为126°，通过颈椎MＲI测量延髓脊髓角为127°。诊断:(1)寰枢关节脱位;(2)先天游离齿状突畸形并右侧寰枢侧块关节骨性融合;(3)高位颈脊髓压迫并不全瘫。完善相关术前检查，包括胸部CT、心电图、心脏彩超，血、尿、便常规，血生化、凝血功能、输血前4项、乙肝5项，均未见明显异常。

手术治疗:采用全身麻醉，经鼻气管插管，患者取仰卧位，肩下垫枕使颈椎适度后伸。(1)牵引:安装颅骨牵引装置，行颅骨牵引，保持颈椎后伸体位并逐渐加大牵引力至患者体质量的1/5，患者体质量为50kg，牵引力最大为10kgf。“C”型臂X线机透视见寰枢关节仍不能复位，与牵引前相比无明显变化，考虑为先天性齿状突不连和右侧寰枢侧块关节骨性融合，为不可复性寰枢关节脱位，遂决定先行前路颌下松解，颅骨牵引力维持5kgf。(2)经颌下入路松解:手术贴膜固定患者前额部，以维持颈椎后伸位，术中采用体感诱发电位监测。沿下颌骨中后部下方2cm，右侧胸锁乳突肌内侧缘至舌骨做1个长约4cm横型切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿颈阔肌深层上、下潜行分离，保护颌下腺，于二腹肌下方分离联合筋膜，向内侧牵开气管、食管，向外侧牵开颈动脉鞘，通过咽旁四边形间隙(上界:舌下神经、舌下动脉，下界:喉上神经、喉上动脉，内侧界:舌骨，外侧界:颈动脉鞘)分离咽后间隙疏松筋膜至颈椎前方(图5)。透视定位确认后，清理浅面软组织疤痕，于寰椎前弓下方横型切断头长肌、颈长肌及前纵韧带，切除少量寰椎前弓下缘骨质，清理寰齿之间的瘢痕和粘连组织。探查见右侧寰枢侧块关节骨性融合，用高速磨钻打磨去除右侧寰枢侧块关节之间增生的骨赘和关节软骨，用薄的枪钳和刮匙进一步扩大减压，直至右侧侧块关节完全打开。透视见寰枢关节解剖复位(图6)。逐层缝合切口，放置引流管。(3)颈后路寰枢关节融合固定:患者翻身取俯卧位。翻身过程中必须保持轴向牵引，以防因寰枢关节活动损伤脊髓，头颅置于Mayfield头架上，继续保持颅骨牵引，保持颈椎轻度(约20°)屈曲位。从枕骨隆突至C2棘突取颈后正中切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，行骨膜下剥离，充分显露C1后弓、C2侧块，保留颈半棘肌在C2棘突附丽点。寰椎椎弓根螺钉植入时将C2神经根和静脉丛略向下推开，用神经剥离子探查寰椎椎弓根内侧壁和外侧壁，沿寰椎椎弓根中点与寰椎后弓中下缘(与寰椎后弓上缘距离≥3mm)进针，用磨钻开口，手钻小心向前方钻入，探测四壁皆骨性组织后安放定位针，“C”型臂X线机透视侧位见其方向合适，指向寰椎前结节中点，保持约15°内倾角，寰椎两侧拧入2枚直径3．5mm、长度28mm椎弓根螺钉。

枢椎椎弓根螺钉植入时将C2神经根和静脉丛略向上推开，用神经剥离子探查枢椎椎弓根上缘和内缘，直视下沿枢椎椎弓根轴线分别拧入2枚直径3．5mm、长度26mm椎弓根螺钉，沿透视下复位后上颈椎生理曲度折弯横棒并安装，将寰枢椎椎弓根螺钉分别拧紧，再次透视见内固定位置良好，撤除颅骨牵引力。用磨钻将寰椎后弓、枢椎椎板、枢椎棘突上缘去皮质，准备好植骨床，将异体骨骨块(北京鑫康辰生物有限公司，中国)适当修剪，植入C1后弓至C2棘突和椎板间，骨块中间用磨钻打1个骨洞，分别用2根不可吸收缝线从骨洞穿出，穿过两侧横棒后打结，将异体骨骨块固定。切口内留置负压引流管，逐层缝合。术后处理:术后常规使用甘露醇125ml，静滴，3d;地塞米松10mg，静滴，3d;术后口服塞来昔布和盐酸乙哌立松片5d;术后24h拔除引流管;术后48h佩戴头颈胸支具下床;术后第2天复查颈椎张口位及颈椎侧位X线，术后1周复查颈椎MＲI和三维CT。术后12d拆线出院。佩戴头颈胸支具6周，6周后改颈托固定。随访:术后6周、3个月及以后每3个月门诊复查，内容包括体格检查与影像学检查。体格检查包括四肢肌力、肌张力、感觉、反射和病理征检查;影像学检查包括颈椎张口位、侧位X线及颈椎三维CT，如果颈椎三维CT提示颈椎植骨块已融合，则进一步行颈椎动力位X线检查，同时每3个月复查颈椎MＲI。效果评价:采用JOA评分对患者颈椎功能进行评价;影像学采用颈椎矢状位二维CT斜坡枢椎角和颈椎MＲI正中矢状位延髓脊髓角对脊髓功能进行评价，采用颈椎矢状位二维CT见骨小梁通过植骨块与寰椎后弓和枢椎棘突相连则判定植骨融合，通过颈椎过屈过伸动力位X线表现判定寰枢椎稳定性。治疗结果:患者术后即感左上肢麻木明显减轻，左侧三角肌、肱二头肌、伸腕肌和肱三头肌肌力5级，左手内肌肌力4级，右上肢及双下肢肌力5级，四肢肌张力较术前明显降低，胸、腹部束带感明显减轻。术后第2天复查颈椎张口位及侧位X线示寰枢关节已完全复位，颈椎序列恢复良好;术后1周复查颈椎MＲI示颈髓压迫已解除(图7)，颈椎轴位CT示椎弓根螺钉位置良好;术后7个月颈椎过伸过屈动力位X线示颈椎稳定性良好，颈椎三维CT提示植骨块已发生骨性融合(图8～13)，通过CT和MＲI测量斜坡枢椎角为146°、延髓脊髓角为155°。术后3个月左手内肌肌力恢复至4级+，左上肢麻木消退，可快走和迈大步走。术后3dJOA评分14分，术后3个月JOA评分15分，术后半年及以后JOA评分均为16分。