髓外型延髓腹侧肿瘤由于基底及血供部位常相对固定，临床上可采用远外侧入路行肿瘤切除，有文献认为远外侧入路可有效切除延髓腹侧正中的肿瘤，亦可应用于高位颈髓血管减压术，有学者应用远外侧入路行血管母细胞瘤的切除，获得较好结果。此外，解剖学研究极外侧入路可作为暴露肿瘤的方式。
术中对枕骨髁磨除及枕下三角的椎动脉及分支的小脑后下动脉保护要求较高，对枕髁的暴露及磨除范围仍存在一定的争议。但是，由于部分患者存在椎动脉变异、肿瘤压迫推挤等因素，此入路存在椎动脉及静脉丛大出血可能。此外，近年来3D打印技术为肿瘤的显露及位置毗邻关系提供了一定的帮助。已有学者应用虚拟技术评估颅底解剖情况及手术入路的选择。此外，术中神经电生理监测的应用可密切观察脊髓功能，可监测颅神经的损伤。
本组肿瘤中神经鞘瘤多见，均采用后正中入路切除。本组3例髓外腹侧型均为脑膜瘤，全切2例，另1例术前即出现呼吸困难伴四肢肌力下降，术中电生理监测提示体感及运动波形潜伏期延长遂仅行部分切除。尽管如此，腹侧型脑膜瘤患者术后仍出现呼吸困难加重而行气管切开。
我们认为，枕骨大孔区肿瘤切除术中应先判断小脑、延髓及椎动脉受压位移情况，保持正常结构的原位，尽量对延髓零牵拉：
①枕骨大孔区脑膜瘤：切除时常无法直接到达其基底部，需先行肿瘤部分减压切除，后再探查肿瘤基底部，此操作有赖于外侧枕骨的暴露。髓外外侧型脑膜瘤切除原则与腹侧型类似，术中减少对延髓的牵拉，先行减压后处理肿瘤基底部，最终分块切除肿瘤。本组髓外外侧型肿瘤总体预后良好。
②神经鞘瘤及神经纤维瘤：常起源于神经根，部分肿瘤于枕大孔及寰枕筋膜外侧形成哑铃型椎管内外沟通，肿瘤主体位于神经根袖套或硬膜间呈膨胀性生长，与延髓及椎动脉常存在蛛网膜间隙，且血供常不及脑膜瘤丰富。术中全切率较高，本组仅1例由于椎管外侧肿瘤生长入颈外侧偏前部故少量残留，可根据需要适当保留健侧枕骨及寰椎后弓。神经鞘瘤不及脑膜瘤位置稳定，应由内向外先行切除近延髓处肿瘤，最后分离外侧肿瘤以达全切，术中应重点注意神经保护，并视情况保留载瘤神经。
③枕骨大孔区血管母细胞瘤：本组有2例，典型血管母细胞瘤常形成较大囊腔，使枕大池缩小，四脑室下口受压，患者存在小脑扁桃体下疝致幕上梗阻性脑积水及脊髓空洞症发生。术中沿正中线向两侧等距离暴露，部分患者瘤结节可位于髓内近腹侧，此时应评估与椎动脉的关系。切开囊腔后寻找瘤结节并探查供血动脉并切断，由于囊腔形成，术中显微操作常具备一定的空间。本组血管母细胞瘤均得以全切，未见复发，疗效满意。
此外，枕骨大孔区肿瘤术中常见椎动脉与肿瘤表面存在血管穿行，应仔细判断后分离，尽量减少对正常颈髓的激惹。应明确术中对椎动脉的过度牵拉、电凝等均可造成术后血管痉挛而发生延髓梗塞，本组一例出现术后长期呼吸功能障碍，考虑与椎动脉激惹有关。暴露至枕大孔平面切除肿瘤时，可见副神经及C1神经根覆盖于肿瘤表面，应予以剥离保护。
本组后正中入路切除颅颈交接区良性肿瘤的效确切，总结如下：
①合理入路及充分暴露：术前根据影像学判断肿瘤部位、性质、血供及基底部。正中入路损伤较小，针对髓内型肿瘤及髓外外侧型肿瘤暴露效果佳，术中充分的骨质磨除有利于肿瘤切除及延髓保护，但应注意防止骨质过多破坏导致颈椎失稳；髓外腹侧型肿瘤需向一侧枕骨髁增加暴露，但需谨防椎动脉及静脉丛损伤，若肿瘤完全位于腹侧，为避免术中对颈髓的牵拉，应慎重选择入路。
②神经及血管保护：颈髓零牵拉是其功能保护的基础，对椎动脉牵拉或电凝可导致术后痉挛缺血，术中应避免。肿瘤表面的血管及神经需耐心锐性分离后保护，减少副损伤。神经电生理监测的常规应用有利于脊神经功能判断及保留，术中脊神经解剖保留者术后神经损伤症状在随访中可不同程度恢复。
③肿瘤切除方式：齿状韧带的解剖有利于肿瘤的暴露及神经保护。肿瘤切除减压可有效保护正常组织功能，术中根据电生理结果及时终止切除，以防术中损伤，肿瘤与延髓及椎动脉及其分支的粘连需谨慎判断后切断。枕骨大孔区良性肿瘤的切除难度较大，全切肿瘤是患者获得较好生活质量避免复发的重要指标。即使部分神经鞘瘤可部分凸向椎管以外甚至椎旁间隙，且部分肿瘤位于腹侧，正中入路仍为较有效的手术方式。术前需进行完善的影像学检查，不仅了解肿瘤形态、质地，更能评价肿瘤周围组织关系、起源及位置等，预计手术难度。术中应有效保护脊髓及椎动脉以防严重并发症的发生。
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