1.4 再次更换方案化疗 2019-09-16 hCG 32 U/L，CT示 右侧脑顶叶0.6 cm×0.6 cm，较前缩小。查PET/-CT：盆腔未 见占位，双肺多发结节较前缩小，右侧脑顶叶代谢未见增 高，变化不大，治疗后失活。多线化疗后未控，考虑残留病 灶可能位于肺和脑，2019-09-21更换BEP方案化疗4次（巩 固3次）：博来霉素15 mg D1、3、5+长春新碱2 mg D1～2 +顺 铂 30 mg D1～5。化疗 1 次后 hCG＜1.2 U/L，此后无波动。 2020-1-12结束化疗。
1.5 第三次更换方案化疗 2020-02-02 hCG 255 U/L，CT 示右侧肺顶叶 0.6 cm×0.6 cm，较前无变化，双肺多发结节 较前缩小。多线化疗后未控，连续18个月不间断化疗，化 疗耐受性变差，建议免疫治疗。多项研究证实，PD-L1在滋 养细胞肿瘤组织中广泛表达，PD-1/PD-L1 抑制剂可能是 治疗耐药绒癌的选择，PD-L1表达上调可能与胎盘部位局 部免疫微环境处于抑制状态相关，绒癌标本中PD-L1阳性 率很高73%～100%［7-9］ 。但患者因经济原因拒绝自费免疫 治疗，且绒癌没有病理诊断，也无法入组我院目前开展的 免疫治疗临床研究。行骨髓穿刺涂片提示造血功能无明 显异常，在患者充分知情同意下，继续个体化化疗。2020- 02-06更换IP方案化疗4次：（异环磷酰胺1800 mg+顺铂30 mg）D1～4。第1次化疗后hCG下降至8 U/L，但骨髓抑制较 重，升血小板周期长，每次化疗间期均推迟7～14 d，每次化 疗前hCG 升高至100～200 U/L，化疗后立即下降至10 U/L 以下，波动明显。2020-04-21结束第4次化疗。
1.6 小剂量维持化疗 2020-05-15 hCG 88 U/L，CT示右 侧肺顶叶 0.6 cm×0.6 cm，较前无变化，双肺多发结节较前 无变化。出现中度贫血（Hb 65g/L）、Ⅳ度骨髓抑制（血小 板），予输红细胞、升血小板治疗后缓解，无法耐受大剂量 静脉化疗，且长期住院静脉化疗累计费用高，目前病情评 估为部分缓解，2020-05-22 开始口服依托泊苷单药维持 （100 mg/d，D1～10，每周期28 d），患者无明显消化道反应，也 未出现骨髓抑制，化疗间歇期hCG有1次小波动（50 U/L）。 2020-6-20依托泊苷用法改为更小剂量、更长化疗期维持 （50mg/d，D1～20，每周期28 d），hCG未出现波动，目前继续 维持治疗中。
2 讨论
2.1 病例特点 青年育龄期女性，起病隐匿，末次妊娠时 间为2年前，反复询问病史近2年内严格避孕，首发症状仅为少量不规则阴道流血，病程也只有2个月，2个月前既往 月经正常，无其他症状，突然发病后病情危急，几天内同时 出现脑、肺、肠转移的症状，原发灶小、症状轻、隐匿，转移 灶广泛、症状重、进展快，故首诊医院 3 d 后才临床确诊。 FIGO评分为18分，除了先前失败化疗评0分，其余各项评 分几乎是满分，也是我院目前收治的评分最高的滋养细胞 肿瘤。
2.2 治疗经验分享 患者目前接受了持续近2年的治疗， 一般情况良好，精神食欲正常，病情稳定，现阶段治疗是成 功的。充分体现了滋养细胞肿瘤以化疗为主、手术和放疗 为辅的综合治疗是有效的。在病情危重时需尽快积极的 抢救性化疗，检查和治疗同时进行，只要基本的肝肾功能 正常，在输血、营养支持和严密观察下，即使重度贫血和禁 食禁饮的状况也不是化疗禁忌，第一周期EP/EMA化疗成 为了该患者治疗的转折点。在治疗期间密切监测 hCG 变 化，勤于评估疗效，每隔7 d均坚持检查hCG，每个阶段治疗 前后均有影像学检查对比，共进行了10次脑部CT或MRI、 8次胸部CT、7次盆腹腔CT或MRI、2次PET-CT检查，观察 每个病灶变化，及时更换治疗方案。该患者全身多发转 移，肿瘤负荷巨大，但化疗非常敏感，尤其对含铂化疗敏 感，患者依从性好，抗癌意志坚定，已累计完成25次静脉化 疗，骨髓造血功能良好，肝肾功能一直正常，能保证按时足 量化疗。目前升白细胞、升血小板的辅助药物如聚乙二醇 化重组人粒细胞刺激因子、重组人血小板生成素的应用也 保证了患者在化疗间歇期能够迅速纠正骨髓抑制。滋养 细胞肿瘤的化疗药都是传统经典的药物，目前生产厂家 少、产量低，治疗期间甲氨蝶呤、放线菌素、依托泊苷、长春 新碱相继出现缺药，临床医生也应在每次化疗前主动查询 药物库存情况，与药剂科沟通提前请购，保证患者救命药 的供应。该患者在外院住院期间初步考虑为不明原发灶 的肿瘤全身转移，甚至进行了纤维支气管镜和肠镜有创检 查，入院3 d后查hCG 才确诊。既往我院也不乏有其他科 室检查hCG明显升高发现可疑滋养细胞肿瘤的病例，再转 入我科后得到及时治疗。hCG检测费用低廉但敏感性好， 故建议在妇科对育龄期住院病人常规筛查hCG。
2.3 治疗前景 患者至今仍对化疗敏感，每个阶段治疗仅 需几次化疗hCG即可恢复正常，再巩固化疗3～4次，因患 者骨髓功能良好，每次化疗均为足量，但均在 1 个月内复 发，考虑可能与巩固化疗的疗程不足有关。目前影像学评 估的可疑病灶局限在脑和肺，但CT、MRI和PET-CT均有局 限性，在全身化疗敏感的情况下，有可能有局部耐药的残 留病灶，以及隐匿残留病灶的位置不易判断。因临床考虑 血脑屏障阻挡了部分化疗药入脑，脑部0.6 cm的病灶也是 整个治疗期间唯一变化不大的病灶，故考虑为可能的残留 病灶，已行局部放疗，效果不佳，需考虑下一步针对性处理 方案。患者目前一般情况非常好，虽已接受持续近2年的 化疗，但继续治疗的愿望强烈，目前骨髓功能较前明显变 差，医疗费用压力增大，无法负担免疫治疗昂贵的费用。 滋养细胞肿瘤免疫治疗的研究起步晚，对于免疫检查点抑 制剂的机制并不完全清楚，虽然一些个案给研究者以信 心，但很多治疗无反应的病例可能未报道，我们对免疫治 疗的选择应慎重［7-8］ 。高危/极高危滋养细胞肿瘤对初始联 合化疗的失败率为20%，需要补救化疗、手术、放疗等综合 治疗，有报道总体生存率为95%，但初治耐药的患者病死率 高达43%［6，9］ 。广泛转移、病情危重的滋养细胞肿瘤患者经 过综合治疗有望获得很长的缓解期，但对于耐药病灶的治 疗有待不断探索与研究［10］ 。
参考文献略。
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