月经紊乱是妇科门诊常见病。２００７年国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）提出有关“正常和异常子宫出血相关术语”的共识以规范临床诊疗［１］。排卵相关型异常子宫出血（ＡＵＢ－Ｏ）是由于下丘脑－垂体－卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血（ＡＵＢ），在临床最为常见，包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足等。ＡＵＢ－Ｏ的发生可以是偶然的，也可以是间断或者持续的，反复发生必然对患者的身心健康造成影响。本病例患者近６个月反复月经间期不规则出血、伴同房出血，排除相关器质性疾病及使用禁忌后给予复方口服避孕药（ＣＯＣ）治疗后症状消失，效果满意。
1病史摘要
患者，女，２９岁，因“月经间期阴道不规则出血，伴同房出血６个月”于２０２０年２月２８日就诊于我院。患者既往月经规则，月经１２岁初潮，５～７ｄ／３０ｄ，量中等，无痛经；末次月经２０２０年２月２日。近６个月反复月经间期阴道不规则出血，量少，伴同房出血，无腹痛等其他不适。３月前（２０１９年１１月）曾于我院因“同房出血３月”就诊，行阴道镜下宫颈管息肉摘除＋宫颈血肿切除，术后病理结果示“（宫颈管）息肉”。术后仍有月经间期不规则出血及同房出血。息肉摘除术后经间期异常出血及同房出血均发生在月经周期第２０～３０天，出血发生频率２～３次／月，每次持续时间２～３ｄ，量少。患者已婚，Ｇ１Ｐ１，顺产，无产后大出血史，安全套避孕，近半年无生育需求。既往体健，否认既往血栓史及相关家族史。查体：生命体征平稳，体重４８ｋｇ，身高１６１ｃｍ，毛发分布正常。专科查体：外阴无血染；阴道内少许褐色分泌物；宫颈光滑，接触性出血（－），未见赘生物；子宫常大，质中，活动度好，无压痛；双侧附件区未及异常。辅助检查：液基薄层细胞检测（ＴＣＴ）未见上皮内细胞病变（ＮＩＬＭ）、ＨＰＶ（－）；Ｂ超显示子宫前位，大小５３ｍｍ×５０ｍｍ×４５ｍｍ，肌层回声均匀，宫内膜厚７ｍｍ；彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）未见异常血流，左右卵巢正常大小。初步诊断：排卵相关型异常子宫出血（ＡＵＢ－Ｏ）。给予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（拜耳医药，德国）口服，１片ｑｄ，第１周期出血症状仍未改善，告知药物治疗前３个月有少许不规则出血可能，继续规律服药，至第３周期症状完全改善，同房出血症状消失。患者依从性提高，继续服药１周期观察出血情况，月经规则，且均无月经间期不规则出血及同房出血；建议长期使用。
2讨论
ＡＵＢ是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度及经期出血量任何１项不符的、源自子宫腔的非正常阴道出血，经间期出血（ＩＭＢ）也包含在内［２］。经间期出血是指在两次规律月经之间的出血，分为随机性和周期性（可预测的）出血，后者又可分为周期早期、中期、晚期出血。
对于随机的、无规律的ＩＭＢ，应首先排除器质性病变后积极给予治疗，必要时进行宫腔镜检查以免耽误病情［３］。对于可预测的周期性ＩＭＢ，则多考虑激素波动所致［４］。本例患者宫颈息肉摘除术后经间期出血展现出其规律性，均集中发生于月经周期的第２０～３０天，且月经周期规则，月经中期有明显拉丝样白带，曾监测基础体温呈双相型，考虑与患者的黄体功能不足有关，黄体期雌／孕激素不能维持内膜稳定而提前出现少量出血。传统治疗方案可选择在黄体期补充口服孕激素或卵泡期促排卵促进卵泡发育，亦或促进ＬＨ峰形成从而改善黄体功能。但这些方案均可达到助孕的目的，而该患者近期无生育需求，以上方案的选择都可能导致患者意外妊娠。
对于周期性ＩＭＢ，在排除器质性病因后，如出血量不多、患者可以耐受、无治疗需求，可以选择观察、随诊，不治疗。但该患者近半年饱受ＡＵＢ困扰，医患双方也均有是否存在漏诊宫颈病变或息肉复发的担忧，严重影响患者的身心健康。因此给予患者ＣＯＣ（屈螺酮炔雌醇片Ⅱ）治疗［５］，在很好地控制周期的同时，ＩＭＢ及同房出血均逐渐得到改善，至服药第３周期ＩＭＢ完全消失，且无同房出血，提示前期ＡＵＢ与宫腔内膜不规则剥脱有关，而非宫颈病变。有效的治疗手段既解决了患者ＡＵＢ问题，也彻底解除了其对身体存在疾病的担忧，且给患者提供了安全有效的避孕手段，一举多得。
ＣＯＣ由雌激素与孕激素配伍合成，可全周期稳定提供雌／孕激素，通过重塑ＨＰＯ轴，避孕的同时建立规律经期，避免ＡＵＢ复发［６］。通常建议连续口服３个周期ＣＯＣ，病情反复者可酌情延长至６个周期［７］；效果不好者仍需考虑有器质性病变存在。
ＡＵＢ严重危害女性身心健康，明确诊断后应结合患者的需求进行长期管理，对于近期无生育需求的育龄期ＡＵＢ－Ｏ患者使用ＣＯＣ可得到有效治疗。
专家点评（阮祥燕）：熊洁琦医生的病例，在临床中有代表性。患者异常阴道流血，经排查性治疗（摘除宫颈息肉及切除宫颈血肿）后仍有出血，拟诊为ＡＵＢ－Ｏ；给予ＣＯＣ治疗３个月后异常阴道流血停止，确诊为ＡＵＢ－Ｏ。但需完善妇科检查有关宫颈息肉及血肿的描述（病例中：宫颈光滑），要体现：Ｂ超卵泡数的描述，血常规及激素水平的结果，甲状腺、肾上腺及肝肾功能，血脂血糖的结果。治疗：长期反复出血，用低剂量口服避孕药调整周期，用药前要询问患者有无静脉血栓史。
参考文献略。
首页
