颧弓位于面中部外侧，是面中部功能与外形标志的关键结构。近年来，随着经济的发展，以交通意外为主所导致的颌面部创伤日益增多，而其中颧弓骨折的发生率较高。颧弓骨折易发生移位，可能造成咀嚼、语言等的功能障碍和面部轮廓变形，并且由于颧弓形态复杂而且不规则，其骨折分类存在争议，手术复位和矫治固定手段众多而各有优缺点。我院自2015年以来，应用Foley加压水囊固定治疗37例颧弓骨折患者，其效果显著，优点突出，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2015—2018年我院口腔科就诊的单纯颧弓骨折患者37例，其中男26例，女11例；年龄13～52岁，平均年龄（28.3±6.4）岁；交通意外伤31例，打击伤4例，跌坠伤2例。所有患者术前行三维CT检查（见图1），明确骨折的部位、骨折段移位的方向及距离。
37例患者中，骨折类型为三线型25例，二线型12例，伴有明显的外形改变和（或）张口受限，咬合关系正常，无明显的颧上颌骨骨折移位。
1.2Foley加压水囊制作
选取引流管（Foley管）一根，根据术中情况选取14号、16号或18号Foley管。注入生理盐水检查是否漏水，有无管壁破裂。检查无异常后，尖端剪去1.5 cm，保留完整的套囊；再次注入生理盐水检查是否漏水，注水是否通畅等。无漏水漏气则水囊制作完成（见图2）。
根据颧弓骨折手术适应证要求，全麻插管下常规消毒铺巾，加入适量肾上腺素的生理盐水20mL于唇侧黏膜及骨膜下注射，于骨折侧相应前庭沟处，自尖牙至第一磨牙做弧形切口切至骨面，骨膜剥离子剥离达颧弓下方以暴露术区。在带有防辐射的专用手术室，通过C形臂X光机引导和骨折复位情况核查，沿颧弓内侧用剥离器向前、外、上方向提撬顶出内陷骨折端，另一手辅助外侧皮肤，将各骨折段精确复位。之后，将Foley加压水囊放置在骨折段下方，将15mL左右的生理盐水沿水囊导管口注入，托起内侧错位骨片，使其恢复原形（图2），不需要另用钛板内固定。之后，C形臂X光机拍摄留存资料，检查颧弓部外观及张口度正常与否，然后缝合创口。患者常规止血、消炎及对症治疗。依据患者伤口恢复状况，术后10～14d将水囊液体抽出后拔除水囊。
1.3疗效评价及标准
依据患者术后3个月临床检查及影像学复查结果进行评估。分4级对治疗效果进行评定。Ⅰ级：面形恢复满意，两侧对称，骨折段对位对线好，开口度达受伤前水平（＞3.7 cm）；Ⅱ级：面形恢复基本满意，两侧基本对称，骨折段对位对线良好，开口度恢复明显（＞3.5 cm），但不及受伤前水平；Ⅲ级：面形恢复两侧不对称，骨折段对位对线、开口度＜3.0 cm；Ⅳ级：面形两侧不对称，开口度＜2.5 cm，骨折段错位。以Ⅰ级和Ⅱ级定义为治愈。
2.结果
临床观察及术后随访结果显示，37例患者中，Ⅰ级26例，Ⅱ级10例，Ⅲ级1例，其治愈率为97.3%。本组患者中，有1例因解剖剥离后存在部分游离骨片致使复位成形不理想而导致患者术后恢复评级为Ⅲ级，之后行二次手术矫正，并采用坚固内固定，术后患者恢复达Ⅱ级。反思这例失败病例，当时患者颧弓骨折伴有移位，采用口内切口复位，可能是复位成形不理想或水囊移位或术后局部受压所致，与患者家属沟通后改采用切开复位内固定术式。37例患者中，36例颧面部外形对称满意；开口度由术前的（2.36±0.31）cm恢复为术后的（3.72±0.35）cm；3个月后随访复查CT片，见患者骨折线对位良好，术后6个月骨折线消失，骨痂呈均匀影像，无复发（见图3、4）。
3.讨论
颧弓骨折治疗方法有多种，包括切开复位内固定术、巾钳牵拉复位法、口内切开复位或面部小切口或颞部入路切开复位法等，本组病例选用的是口内前庭沟切开复位后放置Foley加压水囊支撑固定成形治疗颧弓骨折。
3.1颧弓骨折的分类及切开复位方法的选择
目前颧弓骨折的分类众多，笔者通过临床实践对比，赞同Ozyazgan等对颧弓骨折的分类：Ⅰ型为单纯的颧弓骨折，分两个亚型——A亚型为双线型骨折，B亚型为颧弓骨折线多于两条者，其中B亚型又可分为“V”形骨折和骨折块未相连接者；Ⅱ型为合并有颧骨骨折或上颌骨LeFortⅢ型骨折的复合性颧弓骨折，又分两个亚型——A亚型为颧弓只有一条骨折线，B亚型为颧弓有多条骨折线，而Ⅱ型的B亚型亦可分为颧弓的骨折块相连接者和颧弓的骨折块未相连接者。
不同类型的颧弓骨折，复位路径及方法也不同，本研究中患者均属于Ⅰ型，即单纯的颧弓骨折，采用了口内前庭切口治疗颧弓骨折，但是不表示所有类型颧弓骨折都可以采用。结合上述分类，对于Ⅰ型颧弓骨折，A亚型的治疗多采用闭合式复位；B亚型的“V”形骨折，可采用颞部入路复位或口内入路复位，B亚型的骨折块未相连接者，多采用头皮半冠状切口入路或骨折处的开放性伤口为手术入路。对于颧弓骨折还可在内窥镜辅助下复位，手术径路有颞部和上颌前庭沟小切口，耳前和眶外侧小切口等。
颧弓复位路径不同，其手术切口也不同，包括：冠状切口、口内前庭切口、睑下或睑内切口、眉弓外切口、瘢痕处切口等，其中口内前庭切口避免了面神经损伤的危险，术后不遗留面部瘢痕，虽然有术中剥离组织范围较大、术后肿胀严重等缺点，但在颧弓骨折类型合适的情况下，优点多于缺点，因此，本组案例中根据患者的骨折类型及实际情况权衡，选择口内切开复位。
3.2固定方法的分类及选择
颧弓骨折切开复位固定技术又可分为：牵引固定、填塞固定和坚强内固定等。牵引固定因稳定性较差，不能保证骨折复位固定等缺点，现临床已少用；坚强内固定法适用范围广，尤其适用于粉碎性颧弓骨折的治疗，但是患者往往需要二次手术取出钛板，费用昂贵，手术相对复杂。填塞固定法源于20世纪70年代，此法适用范围同样广泛，并且费用低廉，手术简单。本案例中采用Foley加压水囊固定颧弓骨折即属于填塞固定法。近年来，不断有学者对填塞固定法进行创新。
王绪生等用可吸收垫片为患者进行复位后固定；Chin等用人工真皮为患者进行固定；还有学者将Foley导管或A5-ID气管导管带有气囊的头端置入颧弓的后面，还有学者应用B超或导航辅助复位，然后注入生理盐水，利用气囊的膨胀来复位固定骨折的颧弓，这种固定方法手术创伤小，在术后可根据情况通过注水或放水对复位进行再调整，并且价格低廉，手术简单。
本组案例中所采用的Foley加压水囊即在此基础上进行改进创新而得，克服了之前气囊固定骨折时需要二次手术取出填塞物的缺点。
3.3Foley加压水囊固定的优缺点
本组案例中使用的Foley加压水囊支撑固定，术中可以根据骨折片复位程度调节水囊压力，使骨折段复位确切有效。同传统的填塞方法相比，避免了因填塞碘仿纱条干燥后体积缩小以及二次手术取出纱条后再次变形的缺点；同坚强内固定法相比，疗效一致且价格低廉、手术简单，而且此法没有因植入钛板和钛钉而产生的并发症，也不需要二次手术取出植入的钛板和钛钉。
此外，放置的水囊可对创面行局部冷敷，减少了术后患者疼痛感。虽然本组病例中2例患者出现伤口愈合延迟的情况，考虑系水囊抽出后存在的空腔所导致，经冲洗换药后伤口愈合良好，3例患者诉术后因水囊存在致生活不便，予心理疏导，但与常规手术相比依然具有诸多优势。
综上，使用Foley加压水囊固定颧弓骨折不失为一种有效、经济和便捷的固定方法，值得临床推广应用。
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