先天性小耳畸形是一种仅次于唇腭裂的第二大 颅面部先天性畸形[1]，其发病率为 0.83/ 万 ~17.4/ 万[2]， 平均 2.06/ 万[3]。 肋软骨耳郭再造术是目前治疗小耳 畸形的主流方法，其中主要包括 Nagata 法全耳郭再 造术[4]和扩张单瓣法全耳郭再造术[5-7]。 无论采用何 种方法治疗，均匀较薄皮肤覆盖具有精细凹凸结构 的耳支架是获得再造耳良好外形的前提[8]。 但由于 手术因素、术后引流的问题，往往会导致再造耳术 后的局部积液，导致皮肤无法完全与耳支架贴合，甚 至引起支架吸收、皮瓣坏死、感染等严重并发症[9]， 从而影响最终的手术效果。 现回顾性分析自 2017 年 1 月至 2019 年 12 月于中国医学科学院整形外科医 院外耳再造二中心行耳郭再造术小耳畸形患者的 临床资料，对术后积液的处理策略总结如下。
1 资料与方法
临床资料 本组患者共 1240 例 （1296 侧）。 男性 912 例，女性 328 例；年龄 5~31 岁，平均（11.4± 3.2）岁。 小耳畸形：右侧 721 例，左侧 463 例，双侧 56 例。 依病理分型，耳垂型 794 侧，甲腔型 502 侧。 其中对 751 侧行 Nagata 法耳郭再造术，545 侧行扩 张单瓣法耳郭再造术。
1.2 方法 耳郭再造手术往往需要分期进行，而在 肋软骨支架雕刻塑形期需要进行软骨移植，但往往 容易出现局部积液。 针对纳入研究的小耳畸形患 者，对其在改良 Nagata 法一期术后及扩张单瓣法二 期术后进行临床观察。 耳郭再造常规于术后第 5 天 拔除负压引流管， 术后局部积液最常见于拔管后 1~3 d。因此，针对每例再造耳患者拔除引流管后，每天予以观察局部积液情况，若术后第 10 天未发现 局部积液，判定为无术后局部积液产生。 若发现积 液，首先对积液出现的位置进行观察，并以消毒棉 签轻轻按压确定积液量及累及范围。 2%碘酊、75% 乙醇消毒后，将留置针（图 1）在积液最底部或避开 支架最适宜进入的位置穿刺，穿破皮肤后拔除针芯 接注射器， 维持负压慢慢推进至触及肋软骨支架， 以 0 号线或 5-0 单丝线将留置针固定于皮肤，接输 液管延长管，20 ml 注射器维持负压（图 2）。 抽出的 液体送细菌培养，每天更换负压注射器，记录引流 量，口服抗生素至拔除引流后 2 d。
2 统计学处理
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统 计学分析，数据均为计数资料，组间比较采用 χ2 检 验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 术后出现局部积液的患者 55 例，男性 38 例， 女性 17 例。 右侧 34 例，左侧 21 例。 性别、患侧均与 术后积液的发生无统计学意义（P>0.05）；Nagata 法 耳郭再造术 24 例，扩张单瓣法耳郭再造术 31 例，相 对于 Nagata 法而言，扩张单瓣法更易发生术后局部 积液（P<0.05）。55 例患者中，8 例为金黄色葡萄球菌 阳性。 局部积液出现的位置见表 1，其中 Nagata 法以 耳舟部位的积液居多，扩张单瓣法以耳后及耳甲腔 位置居多，均行留置针穿刺引流的方法。 其中 1 例 扩张单瓣法患者耳后积液未见明显减少，手术治疗 后好转；2 例改良 Nagata 法患者存在局部支架的轻 度吸收（图 3）。 其余再造耳轮廓逼真，皮瓣色泽、位 置、形态和大小与对侧基本一致，无切口延迟愈合 或术区感染等并发症发生（图 4，5）。
3 讨论
先天性小耳畸形是颌面部除唇腭裂之外最常 见的出生缺陷，在我国的发病率为 5.18/ 万。 耳郭是 由多个亚单位组成的三维立体体表器官，涉及十多 处的精细解剖结构，因此耳再造手术是整形领域难 度最高的手术之一[10]。 Nagata 法耳郭再造术分两期 手术，一期取肋软骨雕刻制作耳郭支架并埋置于乳 突区皮下，二期耳颅角成形。 扩张单瓣法耳郭再造 术，通常需要三期手术，一期先于耳后置入扩张器 并注水扩张增加乳突区皮肤面积；二期行带底座的 肋软骨耳郭支架的制作及置入预扩的囊腔内，无须 进行筋膜瓣的转移； 三期行耳垂转位及耳屏成形 术。 在整个再造过程中，合适厚薄的皮瓣完好地贴合于精细凹凸的耳支架上，是获得良好手术效果的 关键（庄洪兴, 1988 年）。目前，对于皮瓣与耳郭支架 的贴合采用的是负压吸引的方法，在术区放置引流 管后外接持续负压的引流瓶，以保证再造耳早期的 形态。 这种引流装置考虑到导管相关性感染的问 题，一般术后留置 5 d，最长不超过 7 d[11]。 但在引流 管拔除后往往还会出现局部积液，考虑主要有以下 几个原因：⑴耳再造手术需要形成一个囊袋或者皮 瓣来覆盖耳支架， 因此会对局部组织产生破坏，例 如改良 Nagata 法对乳突区皮肤的剥离及扩张单瓣 法对扩张皮瓣纤维薄膜的剥离等，术后会有较多的 组织液产生。 ⑵肋软骨耳支架需要各种软组织严密 包裹，防止软骨外露导致软骨失活感染，因此耳支架 所在的是一个密闭腔隙，易于组织液的积存。 ⑶耳支 架为了展现再造耳的各部分亚结构， 其表面是凹凸 不平的，术后虽然放置了引流管，但一些凹陷的位置 往往引流不够充分。 在本研究中，耳甲腔、三角窝、耳后等局部位置 容易形成积液，往往与引流不畅有关。 在改良 Nagata 法中，积液最常见于耳舟部位，考虑主要还是皮肤 软骨早期贴合问题，引流管拔除后，引流管留置的 空隙皮肤与软骨无法快速贴合，导致了局部积液的 产生，而三角窝处并无引流管引起皮肤与软骨贴合 的问题，相对积液发生较少。 在扩张单瓣法中，耳后 积液的发生率更高，主要因为扩张法耳支架添加了 基座[5,12-13]，导致其再造耳支架高度更高，耳后更容易 形成空腔，因此，我们推荐在耳支架的后方再放置 一根引流管，以利于皮肤软骨的贴合。 同时，在研究 中也发现，扩张单瓣法相较于 Nagata 法而言更容易 发生局部积液，主要考虑几个原因：⑴扩张单瓣法利 用耳后扩张皮瓣形成囊腔，往往需要去除扩张皮瓣 上的纤维包膜，更容易导致积液的产生。 ⑵扩张单瓣 法囊腔较改良 Nagata 法大，耳支架较改良 Nagata 法 高，更容易形成空腔，导致积液的留存。 ⑶扩张单瓣 法的定位塑形完全依赖于负压引流，并且经过扩张 的皮肤回缩力更强，与软骨的贴合相对困难，更容 易产生局部积液。 因此，在行扩张法耳郭再造时尤 其需警惕局部积液的发生。 局部积液形成后一旦处理不及时会影响局部 皮瓣与支架的贴合，导致耳郭形态出现问题，同时 也有可能并发感染等严重的并发症[4-5,13]。 传统处理 积液的方法是以注射器穿刺抽吸，将积液抽空后棉 球加压局部位置，防止积液再生。 这种方法存在一 定的局限性，棉球加压并不能产生合适有效的压力 使皮肤与支架完全贴合，一旦皮肤与支架之间存在 空隙，积液还会产生，需再次穿刺，而反复多次的穿 刺容易导致外源性的感染，最终导致手术失败。
本研究采用的是留置针穿刺持续负压引流的方法，这 种方法操作简单，无须再次进入手术室，操作过程 中也不会将已经贴合的皮肤再次分离，可以形成局 部的持续负压，有较好的持续吸引作用，能保证局 部皮肤的有效贴合。 留置针的后方可以续接输液管 延长器，再接注射器或引流球，以便于患者术后活 动、负压调整及引流量的记录。 但其局限性在于留 置针形成的负压压力不大，对于大量的积液效果欠 佳，而且若积液比较浑浊容易引起留置针的堵塞。 因此在使用留置针时，需考虑积液的性状，若积液 浑浊、量大，考虑感染的可能性大，建议引流管充分 引流。
在本研究中，有 8 例患者积液培养为金黄色 葡萄球菌，但应用留置针持续引流得到了较好的效 果，我们考虑在感染的早期，若予以充分引流、并辅 以抗生素治疗，能较好地控制感染，获得较好的结 果。 本研究中 8 例早期感染的患者仅 2 例出现软骨 的局部吸收。
4 结论
耳再造由于其手术的特殊性术后容易产生局 部积液。 扩张单瓣法较 Nagata 法由于其耳支架高度 的不同更容易产生积液。 针对耳后局部积液，留置 针穿刺持续引流操作简单，临床效果较好，并能改 善早期的感染，可获得良好的耳再造效果。
参考文献略。
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