创伤性肩关节脱位临床多见，以前脱位为主，上脱位罕见。2019年6月四川省人民医院收治1例因车祸引起的肩关节上脱位伴肱骨大结节撕脱骨折并肩袖损伤患者，闭合复位失败，行手术治疗。手术切开，牵引复位肱骨头；复位撕脱的肱骨大结节并固定；修复肩袖。术后6个月随访患肩功能恢复正常。现报告如下。
临床资料
患者，男，53岁，因“车祸致全身多处疼痛活动受限3h”入院，伤后昏迷30min，在当地医院急诊行头胸腹部以及右上、下肢CT检查初步诊断后，行包扎止血后送入本院治疗。入院时T：36℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：70/40mmHg；嗜睡。结合病史、体格检查和影像学检查入院确诊为：（1）创伤失血性休克；（2）复合伤：胸部闭合伤：双肺挫裂伤、急性呼吸窘迫综合征、双侧多根肋骨骨折、双侧胸腔少量积液；T11椎体及左侧横突骨折、L2椎体骨折，T2、T3椎体右侧横突骨折；右肩关节上脱位伴肱骨大结节骨折、右侧尺骨孟氏骨折、右胫腓骨粉碎性开放性骨折清创缝合术后、右膝外侧副韧带股骨止点撕脱骨折、右腓总神经损伤、右足跟骨骨折、右足舟骨骨折、左股骨下段外侧髁骨折；双肾挫裂伤、左侧输尿管结石梗阻伴肾盂积液。肩关节急诊查体：右肩关节肿胀，肩周压痛（+）。肩关节活动受限。患侧肢体感觉及末梢血运未见异常。余专科检查因患者配合度差未进行。入院后急诊建立多通道胶体扩容收入EICU，监测生命体征、吸氧、保留导尿、完善相关检查。予以输血抗休克、预防感染、预防消化道出血、药物泵注止痛、深静脉置管等治疗。急诊行右侧肩关节上脱位闭合牵引复位失败，9d后待患者病情稳定后改行切开复位。
手术情况：患者全身麻醉，再次尝试闭合复位，仍失败。患者取沙滩椅位，经胸大肌三角肌间沟入路，切口长约8cm，保护头静脉后向外侧牵拉，于胸大肌三角肌间隙进入肩关节前方，见右侧肱骨头完全裸露（图1a），冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、肩袖肌腱完全撕裂，肱骨头位于肩关节盂上方，肩峰前下方，冈上肌腱自肱骨大结节止点连同部分肱骨大结节骨块完全撕裂，回缩至肩盂上方，大结节撕脱骨折嵌顿于关节盂与肱骨头下方之间；肱骨头上方轻微压缩骨折，关节软骨受损；肱二头肌长头腱卡压；盂肱韧带充血水肿；上关节盂唇撕裂。于结节间沟寻找肱二头肌长头腱后向外侧牵拉并切断长头腱，缝线标记（图1b）。松解肱骨头周围粘连，清理关节腔，将嵌顿骨块连同冈上肌肌腱松解后，使用5号爱惜帮缝线标记止点并牵拉，做内外旋转松解肱骨头后牵拉患肢将肱骨头复回至关节盂内。肱骨头复位后活动肩关节，外展时盂肱关节上方不稳。在肱骨头大结节区域，软骨交界区，拧入2枚带线锚钉，缝线穿过冈上肌止点后，复位冈上肌肌腱，使用缝线桥技术，在肱骨远端使用2枚远排锚钉固定缝线。再次活动肩关节，外展、外旋位时肱骨头无脱位，X线透视见盂肱关节位置关系正常，使用锚钉修复肩胛下肌腱，重建固定肱二头肌长头腱于结节间沟位置（图1c、1d）。术后用外展支具将患肢固定于外展位，6周后积极进行功能锻炼。术后1、2、3、6个月来院复查。术后6个月时门诊随访，肱骨头无脱位，无肩关节疼痛、无力、不稳定感。体格检查：关节主动上举、前后屈伸、外展内收、旋转、环转活动度基本正常；肌力正常。X线片显示骨折愈合良好。
讨论
狭义的肩关节是由肱骨头及肩胛骨的关节盂组成的球窝关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构（包括喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带）和动态稳定结构（三角肌、肩袖、肱二头肌长肌腱、肩胛周围肌肉）来共同保障，这些结构的协同作用使肩关节在活动和稳定之间保持动态平衡，从而使得肩关节可主动行外展、内收、前屈、后伸、旋转及环转运动，是全身活动范围最大的关节。但肩关节的关节盂小而浅，关节囊薄而松弛，解剖学特点决定了其容易脱位，亦是全身最易发生脱位的关节。肩关节脱位一般分为前脱位和后脱位两类，亦有分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位四类。
肩关节前下部没有肌肉、肌腱的增强，为力学薄弱区，故临床以前脱位最常见，约占95％。肩关节后有肩峰与肩胛冈形成的弓状骨性阻挡及肩胛骨与冠状面向前45°角倾斜阻挡，有盂唇、关节囊及韧带环绕，有肩袖尤其是肩胛下肌维持肩关节后方稳定，故后脱位少见，占肩关节脱位的2％~5％，但影像学检查不够系统全面，初诊漏诊率高达60%~79%。肩关节上方有喙肩弓阻挡；盂唇、关节囊包绕；以及肱二头肌长头的下压作用，故上脱位罕见。肩关节下脱位发生机理是上臂极度外展时，直接暴力作用于上臂后以肱骨头为旋转轴，以肩峰为杠杆，将肱骨头撬出关节囊至关节盂下形成脱位，其形成机制特殊，临床亦罕见。近来，方成等报道1例肩关节下脱位，运用手法复位后，患者肩关节功能恢复良好。肩关节上脱位机理：肩关节处于内收位时遭受直接冲撞或沿肱骨自下而上传导的直接暴力冲击，导致肱骨头向上冲出肩胛盂，形成脱位。同时脱位的肱骨头暴力撞击肩峰、锁骨、喙突，可造成肱骨头上部、肱骨大结节、肩峰、锁骨、喙突骨折；亦可造成肩袖、喙肩韧带、喙锁韧带的损伤断裂。引起肩关节上脱位的暴力剧烈，从本例患者全身多处骨折，伴多器官损伤，创伤失血性休克亦可证实。该病例在车祸时右上臂过度内收、内旋，暴力作用于肘部致肘部骨折的同时沿肱骨向上传导，肱骨头受力冲出肩胛盂形成脱位；肱骨头以较大角度冲撞肩峰导致肱骨头上方压缩性骨折，关节面受损；前关节盂唇撕裂；冈上肌牵拉作用将其在大结节的附着部撕脱下来，形成肱骨大结节撕脱性骨折，撕脱的骨块在冈上肌腱的牵引下回缩进入肩关节腔，随后肱骨头返回过程中因肱骨大结节骨折块及肱二头肌长头腱的阻挡，不能顺利回纳入肩胛盂并绞锁于肩胛盂外上方，形成影像学上的上脱位。但该病例受伤时患肢前臂处于内收、内旋位，肱骨头与肩峰撞击时有较大分离角度，故而暴力没有垂直作用于肩关节上方结构，力量分散未造成肩峰、锁骨、喙突骨折以及喙突韧带断裂，肱骨头压缩性骨折亦轻微。
急性创伤性肩关节上脱位确诊后需尽早复位。本例患者在急诊时尝试闭合复位，顺右上肢轴线轻柔牵引，助手由上往下按压脱位的肱骨头，但由于撕脱的肱骨大结节骨折块及肱二头肌长头腱的阻挡，闭合复位失败，待患者病情稳定后改行切开复位。术中肱骨头松解复位后在未复位撕脱的肱骨大结节的情况下活动肩关节，外展位时肱骨头再次自前上方脱位，而用锚钉固定后，外展、外旋位时肱骨头无脱位，表明手法复位不成功或手法复位后不稳定，要考虑肩袖损伤可能，需行手术切开复位，同时探查修复肩袖组织。另一方面也表明肱骨大结节对关节外展功能有重要影响。Bono等的生物力学实验表明，肱骨大结节移位由0.5cm增加至1cm时，关节外展所需的力即增加29%。Gurson等的生物力学研究表明，肱骨大结节骨折块发生2mm左右的移位即会增加上肢外展力量并导致肩峰下撞击。而文献亦表明肱骨大结节的解剖复位、牢固固定有利于关节功能恢复。总之，急性创伤性肩关节上脱位临床罕见，正确诊断后及时复位可促进患者肩关节功能恢复。
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