临床资料
患者男，34岁，主因严重交通事故致伤于2015年3月7日就诊于新疆和田地区人民医院。受伤至就诊时间间隔0．5h。就诊时左下肢肿胀、畸形，大腿远端前侧开放性伤口，污染，活动受限，患肢末梢血液循环可。急诊行伤口包扎、加压止血等对症处理后完善影像学检查及相关术前检查。诊断:1．股骨远端骨折(左，开放性，粉碎性，骨缺损);2．胫腓骨骨折(左)。游离骨折块缺失。骨折分型:股骨GustiloⅢB型、AO33-B3型骨折(图1);胫腓骨AO42-B1型骨折(图2)。经输液扩充血容量稳定患者生命体征后，急诊行脊椎麻醉下股骨远端开放骨折清创手术:以肥皂水和过氧化氢刷洗伤肢3次，以碘伏和大量(＞9000ml)生理盐水交替冲洗伤口，清除异物和坏死组织;更换手套和器械探查血管和神经，结合术前体格检查确认无血管和神经损伤后一期关闭伤口。围手术期完善各项实验室检查及影像学检查，应用二代头孢类抗生素进行抗感染治疗，皮下注射低分子肝素预防血栓形成。伤口I期(甲级)愈合。血常规、C反应蛋白、血红细胞沉降率等指标均符合手术要求。伤后15d行二期骨折内固定手术:全身麻醉起效后患者取平卧位，常规消毒术区，采用左小腿前外侧入路，显露胫骨骨折断端，清除断端血凝块和机化组织，复位骨折断端后以持骨器固定，再以锁定加压钢板固定;透视见骨折断端复位及内固定满意，冲洗，缝合伤口。
采用股骨远端外侧入路并向髌骨外侧缘延长入路，显露骨折断端及关节腔，首先复位股骨远端关节面并以克氏针临时固定，以半螺纹松质骨拉力螺钉固定，暴露股骨远端骨缺损部位，纵向牵引股骨，以撑开器辅助临时固定，恢复股骨远端长度与力线;计算缺损骨量。取同侧小腿腓骨骨折部位经腓骨长短肌外侧间隙入路，以腓骨骨折端为远端取腓骨约12cm，并于双侧全板髂骨各取骨3cm×6cm。冲洗股骨远端伤口后予以整段腓骨条植骨，近端插入股骨髓腔，远端插入股骨髁中心，髂骨骨块经剪裁植于腓骨周围，行内外侧双锁定钢板联合固定。术中透视见骨折对位和对线满意，冲洗伤口，留置负压引流管，逐层缝合，包扎伤口。手术时间约3．5h，失血约1500ml。术后处理:抬高患肢;输异体血1200ml以纠正贫血;常规应用抗生素预防感染，应用低分子肝素预防血栓形成;术后48h拔除引流管。第3天行股四头肌等长舒缩功能锻炼，患肢肿胀消退后予以患肢膝关节渐行肢体关节持续被动功能锻炼，从约15°开始，依患者耐受程度逐渐增加活动度，每次增加约10°，至90°止，2周为1个疗程。术后16d拆线并复查X线(图3)，4周后嘱患者扶双拐患肢轻负重(＜20kg)行走，6个月后可弃拐活动。治疗结果:伤口I期(甲级)愈合，未发生感染。术后15个月复查X线见股骨远端有明显增生性骨痂形成，腓骨供区形成长约12cm骨痂连接(图4)。术后24个月体格检查见骨折部位无压痛，患肢无纵向叩击痛;患者无保护性负重状态下行走时间＞3min，行走步数≥30步。股骨与胫骨骨折均达到临床愈合标准。左膝关节自主活动范围0°～70°，被动活动范围0°～90°。临床疗效满意(图5)。患者满意度良好。
讨论
股骨远端骨折多由高处坠落伤、严重交通事故等高能量损伤造成。损伤能量较大可能导致开放骨折，甚至使股骨骨折块离体造成股骨远端大段骨缺损。股骨远端骨折伴骨缺损临床治疗难度大，患者恢复慢，易出现感染、骨折不愈合和患肢短缩畸形等不良后果，甚至导致患者终身残障。传统的自体骨植骨结合坚强内固定是临床治疗该类疾病的常用方法。髂骨、肋骨和腓骨是自体骨的常见来源，可提供一定量的骨细胞，并具有骨诱导和骨传导作用，效果可靠。但是自体骨来源有限，同时对供骨区造成新的损伤。骨运输技术也是长节段骨缺损的治疗方法之一，但存在治疗周期长和护理费用高等缺点。有学者认为离体骨回植是急性外伤性骨缺损的最佳选择。离体骨为自体骨，不涉及排异反应，如离体时间较短，经正确处理后可以有效预防感染，植入后即便不能一期愈合，也可提供一定量的骨细胞，起到骨诱导和骨传导作用。本例患者离体骨丢失，使治疗遇到了挑战。出于对多方面因素的考虑，术者选择了自体骨移植方法，采用同侧患肢腓骨骨折部位为骨段植骨，避免了健侧下肢发生新的骨缺损。
腓骨条移植于股骨大段骨缺损部位并插入髓腔中心，既利于支撑又利于轴向负荷的传导，形成稳定的固定系统，有助于患肢股骨应力力线和活动轴线的恢复，极大地加强了骨折和骨缺损部位的稳定性且提高了后期患肢负重能力;植骨条骨膜被完好保留，在一定程度上保留了原有的血液供应，保持了一定的成骨能力。术后15个月复查X线可见移植腓骨段直径存在约2mm增粗，间接证实了上述结果。同时这一治疗措施有效避免了异体骨移植术后较常发生的排异反应。对股骨远端严重骨折伴有骨缺损患者，尤其是缺损骨段长度＞6cm时，临床治疗难度较大。以单纯外侧钢板固定结合植骨较难实现骨缺损段足够的稳定性。双钢板技术对于股骨远端粉碎性骨折伴或不伴骨不连的患者可以显著增强固定的稳定性，对于这一点学者们已经达成广泛共识［7-10］。对本例患者亦采用该项技术固定骨折，但患者合并同侧胫腓骨骨折，治疗难度更大，也对术后护理和康复提出了较高的要求。
本例患者治疗效果满意，患肢稳定性和负重能力较好，使患者日后有较好的生活质量。希望以本例病例报道为股骨远端骨折伴大段骨缺损同时合并胫腓骨骨折患者的临床治疗提供借鉴。
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