卵巢交界性肿瘤术后行体外受精无透明带胚胎培养成功...

卵巢交界性肿瘤术后行体外受精无透明带胚胎培养成功妊娠病例报告

1 病例简介

患者，女，31 岁，2016 年( 28 岁) 曾因左侧卵巢肿瘤行左 侧附件切除术，术后病理示: 左侧卵巢交界性黏液性肿瘤，伴 局部上皮内癌，附壁结节成分为内胚肉瘤，肉瘤成分为非分 化肉瘤。2018 年患者右侧输卵管异位妊娠破裂，行腹腔镜右 侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。患者既往甲亢病史，口 服丙硫氧嘧啶治疗中，随访甲状腺功能正常。2019 年因不孕 就诊于我院。患者平素月经规律，14 岁 4 ～ 5 天/28 ～ 30 天， 量中，无 痛 经。月 经 第 2 天 性 激 素 检 测: 促 卵 泡 刺 激 素 ( FSH) 7．53mIU/ml，促黄体生成素( LH) 4．45mIU/ml，雌二醇 ( E2 ) 134pmol /L，睾酮( T) 5．44ng /ml，垂体泌乳素( PＲL) 8．24 ng /ml。阴道 B 超监测窦卵泡数: 右侧 5 个，左侧卵巢未探 及。男方精液分析示: 精液密度: 82．7× 106 /ml，精子活动率 48．5%。诊断为: ( 1) 继发性不孕; ( 2) 输卵管因素; ( 3) 甲状 腺功能亢进; ( 4) 左侧卵巢交界性黏液性肿瘤伴恶变及附壁 肉瘤性结节; ( 5) 左侧附件切除术后; ( 6) 右侧输卵管异位妊 娠切除术后。完善相关检查后，患者在我科接受 IVF 助孕， 采用自然周期方案。在月经周期 D8，测血 LH 38．75mIU/ml， E2 1486pmol /L，P 3．69nnol /L; 子宫内膜厚 8mm，呈 A 型; 右侧 卵巢优势卵泡直径达 18mm，当晚给予注射用绒促性素粉针 剂( HCG) 6000IU 肌注，消炎痛栓一粒纳肛防止卵泡早破。 36h 后行阴道超声引导下采卵术，共获卵 2 枚，IVF 后正常受 精并卵裂 1 枚。在取卵后第一天( D1) 剥除卵周围颗粒细胞 过程中透明带剥脱，受精卵在无透明带情况下继续培养于自 制培养皿底部小孔中。取卵后第 3 天( D3) 胚胎评分 4 细胞/ II 级，因胚胎发育缓慢取消鲜胚移植，继续培养至第 6 天 ( D6) 形成 4CB 囊胚( 图 1) ，行胚胎冷冻保存。于下一月经 周期行冻融胚胎移植，采用自然周期方案，于周期第 14 天移 植 4CB 囊胚一枚，术后给予黄体支持。移植后第 14 天，血 βHCG: 1051mIu /ml，继续黄体支持，移植后第 28 天阴道超声 检查示: 宫腔内可见一个妊娠囊，胚芽长 3mm，可见胎心搏 动。目前孕 8 月余，产科随访中。

2 讨 论

2．1 卵巢交界性黏液性肿瘤患者保留生育功能治疗 卵巢 交界性黏液性肿瘤( mucinous borderline tumour，MBT) 组织起 源不明确［1］，可发生于 18 ～ 88 岁女性，平均年龄 40 岁，约 1 / 3 的患者于 40 岁前发病［2］，其中大部分为单侧，发现时多为 临床 I 期，复发率 1%［3］。少见的情况下，MBT 可伴上皮内癌 或附壁结节。以往研究认为，只要患者肿瘤包膜完整且处于 临床 I 期，局限于卵巢的上皮内癌及附壁结节的存在及其组 织学类型的差异，与预后无明显关系［4－5］，患者 5 年生存率可 达 99%［6］。但相关临床数据少，有必要进行长期随访。 对于年轻有生育需求的 I 期 MBT 患者，可考虑保留生育 功能的手术治疗［7］，手术方式倾向于行患侧附件切除术，不 主张肿瘤剥除和对侧卵巢探查。患侧附件切除术与肿瘤剥 除术相比，可降低肿瘤复发率但不影响妊娠率［8－9］，而对侧卵 巢探查有增加术后粘连并降低妊娠率的风险。对早期 MBT 患者，术后不推荐行辅助化疗［10－11］，化疗药物的毒性可影响 卵巢功能以及生存率。 MBT 治疗后妊娠时机的选择需要妇科和生殖医学科医 师结合患者自身情况共同商定，一般建议患者在无瘤生存 2 年后再进行妊娠。大多数 MBT 患者保留生育功能手术后可 自然妊娠，对于有不孕病史或保留生育功能手术后出现卵巢 储备功能下降的患者可接受辅助生殖技术( assisted reproductive technology，AＲT) 助孕。本例患者手术后 2 年，健侧卵巢 功能正常，健侧输卵管异位妊娠破裂行输卵管切除，遂采取 自然周期方案 IVF 助孕，成功妊娠。 AＲT 技术的应用，给部分 MBT 治疗后不孕患者带来了 妊娠的希望，但这类患者接受 IVF 助孕治疗的安全性存在争 议。既往报道提示，在 IVF 助孕过程中促排卵药物及激素类 药物的使用均可能引起卵巢肿瘤的发生［12－13］。本课题组体 外研究 发 现，卵 泡 刺 激 素 ( FSH) 能促进卵巢癌细胞的增 殖［14］，提示应用 FSH 促排卵治疗，患者存在远期卵巢癌发生 的风险。小样本资料［15－16］ 表明，MBT 治疗后促排卵药物的 使用是安全的，并未增加卵巢肿瘤发生或复发的风险，但具 体结论尚需通过大样本资料研究证明。因此，在临床医生制 定安全合理的促排卵方案的同时，仍需对患者进行密切的监 测和随访。

2．2 无透明带胚胎培养及移植 无透明带胚胎的来源有两 种: ( 1) 卵母细胞透明带先天发育异常，行卵母细胞单精子注 射( intracytoplasmic sperm injection，ICSI) 受精后形成; ( 2) 辅 助生殖助孕过程中剥除颗粒细胞时造成的医源性损伤。透 明带完整的卵母细胞和无透明带的卵母细胞在发育潜能方 面是相似的，两者的受精率、卵裂率和妊娠结局均无明显差 异［17］。但是在 IVF 的体外培养过程中，在平铺的培养皿中， 失去透明带的胚胎会出现不卵裂、发育差、停止发育等情况。 无透明带的胚胎容易黏附在器皿的表面，群体培养时容易相 互之间黏附，也易损伤。目前普遍使用 Vajta 等［18］ 提出的 WOW 系统( the well of the well，WOW) 来培养小鼠和猪的无 透明带胚胎。WOW 方法操作简单，并可为胚胎创造稳定的 微环境，从而得到较高的囊胚发育率。关于人无透明带胚胎 培养系统 尚 无 统 一，但少数病例报道提出的培养环境与 WOW 系统类似［19］。 越来越多的学者报道了接受 IVF 助孕的患者在移植无 透明带胚胎尤其是囊胚阶段的胚胎后成功妊娠的案例， Hiraoka 等［20］报道了 1 例 35 岁女性在移植完全孵出的囊胚 后成功妊娠。Sampaio 等［21］ 报道了 1 例患者移植酶解致透 明带缺失的囊胚后活产。本例患者 IVF 后 D1 去除颗粒细胞 时出现透明带剥脱，采用类 WOW 系统继续培养胚胎至 D6 囊胚阶段，尽管胚胎发育速度稍慢，最终仍发育成 4CB 囊胚， 并在冻融移植后成功妊娠。虽然人类胚胎无透明带胚胎培 养目前少见，但大规模动物研究表明，无透明带胚胎培养在 未来可能成为人类辅助生殖技术的重要手段。

参考文献略。