病例资料

患者男性，61岁。主因腰背部疼痛于急诊就诊。患者自述一个月前曾有摔倒史。既往病史包括2型糖尿病（已控制），血脂异常以及吸烟史（过去45年中平均每日约20支）。目前已经退休。

经骨科检查，患者没有运动或神经功能障碍。腰椎CT检查显示，L1-L4近期骨折以及左侧L1-L3椎体旁占位性病变，怀疑肿瘤病因（图1）。

（图1 腰椎CT检查）

随后患者转诊至内科，体格检查发现患者左侧胸骨旁和左侧腋窝存在大小约6cm肿物，肿物位置固定、柔软、无痛。患者自述近2个月体重下降19kg(从74-55 Kg)，且存在长期厌食和乏力。

胸部肿物超声检查显示一液化低回声、不均匀、直径＞6mm结节状的病变，与肋间隙相连接。

胸腹盆腔CT检查显示右肺门以及左肺上叶肿块，左肺炎性/感染性小结节，纵膈淋巴结肿大，脾脏低密度病变（最大41 mm），胸骨和左侧肩胛骨低密度病变（图2）。

（图2 胸腹盆腔CT检查 ）

血液检查显示血沉为31 mm， C反应蛋白（CRP） 21.4 mg/L。入院后第6天，患者接受肿块穿刺活检，抽吸脓性液体30ml，进行微生物学、细胞学和组织学检查。

患者肝炎、HIV、弓形虫、风疹、巨细胞病毒、单纯胞疹病毒以及EB病毒血清学检查均为阴性。腰椎MRI检查显示L1、L2、L3、L4椎体骨折，硬膜外腔积液（D12-L1和 L1-L2）伴对比增强，左侧髂腰肌积液伴周围对比增强。

支气管镜检查显示气管粘膜下血管增生浸润至隆突，左右主支气管。在此水平进行支气管活检并收集灌洗液，患者血液、尿液、痰液和脓培养微生物为阴性。干扰素释放试验（IGRA）阴性。超声心动图检查正常。

入院第12天，患者脓液分子检测结核分支杆菌（MT）复合物呈阳性并开始HRZE四联抗菌治疗。入院后第24天，肿块组织病理学结果显示主要为单核多态性炎性浸润和多核巨细胞并与慢性肉芽肿性炎症过程并存。抗酸染色未见异常。支气管灌洗液MT复合物为阳性。

患者完成为期两个月的四联抗结核治疗，正在接受HR两药治疗。周围肿块完全消失，腰椎CT复查显示肿块缩小。

分析讨论

播散性结核是由于MT经淋巴血行播散引起，由于其不典型的临床表现常常会导致诊断延迟。诊断需要高度疑似和持续诊断，通常通过痰液、体液或活检标本的MT分离、核酸扩增（NAA）检测以及活检标本的组织细胞病理学检查来确诊。

NAA检测的特异性为95%，应对疑似肺外结核部位采集标本进行NAA检测。此外，还需要进行抗菌药物药敏试验。虽然播散性结核经一线抗结核治疗有很好的疗效，但仍需要进行更多的研究来阐释最佳治疗时机以及辅助糖皮质激素治疗的作用。

由于结核病的发病率和死亡率较高，因此，及时诊断和治疗至关重要。对于骨结核，及时治疗对于预防严重的骨关节破坏和神经系统后遗症非常重要。

参考资料： Formigo M, Costa M, Martins J, et al. (October 25, 2020) Disseminated Tuberculosis: A Case of Multiple Spread Mass. Cureus 12(10): e11149. doi:10.7759/cureus.11149.