大脑中动脉瘤是颅内动脉瘤的常见类型，采用开颅夹闭及弹簧圈栓塞（或支架辅助）多可获得满意疗效。对于大脑中动脉复杂动脉瘤，包括大型、巨大型、梭形、复发、宽颈动脉瘤及瘤颈钙化、动脉瘤或瘤颈有重要分支血管发出的动脉瘤等，采用支架辅助下弹簧圈栓塞难以获得理想的疗效或易复发，而开颅行动脉瘤夹闭（包括切除、孤立）+血管重建手术由于其难度大、风险高、并发症多，故不易被患者及术者接受。2008年首次报道了将Pipeline血流导向装置（Pipeline embolization device，PED）用于颅内动脉瘤的治疗，通过其血流导向作用，减少瘤腔血流促进血栓形成，而达到治愈的效果。
经过近十年的经验积累，PED已成为治疗颅内复杂动脉瘤的重要方法，但其用于大脑中动脉瘤的研究报道较少。因此，本研究拟通过分析PED应用于大脑中动脉复杂动脉瘤患者的病历资料，探讨其安全性及疗效。
1.对象与方法
1.1对象
回顾性连续纳入2015年12月至2018年6月南昌大学第二附属医院神经外科使用PED治疗大脑中动脉复杂动脉瘤住院患者7例，均为未破裂动脉瘤，其中男2例，女5例；年龄37～68岁，平均（56±11）岁；M1段3例，分叉处1例，M2段3例；以头晕为首发症状2例，以头晕、头痛发病1例，治疗后复查入院1例，3例无明显症状；巨大动脉瘤3例；宽颈动脉瘤5例，梭形动脉瘤1例，治疗后复发动脉瘤1例，瘤颈钙化1例；单发6例，1例合并对侧颈内动脉海绵窦段微小动脉瘤，未同时治疗，仅治疗大脑中动脉瘤。病历资料见表1。
本研究方案获得南昌大学第二附属医院伦理委员会批准，患者或其家属签署了诊治知情同意书。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：（1）经DSA证实为大脑中动脉复杂动脉瘤，包括大型、巨大型、梭形、非支架治疗的复发动脉瘤等；（2）使用PED治疗。排除标准：（1）对阿司匹林、氯吡格雷不能耐受，对肝素、对比剂等过敏；（2）急性出血或伴颅内血肿需开颅手术治疗；（3）使用支架治疗的复发动脉瘤；（4）合并其他脑血管疾病需同时治疗；（5）严重肝肾功能不全或不能耐受手术；（6）患者或家属拒绝手术治疗；（7）临床资料不全。
1.3评价标准
动脉瘤分型参照文献标准：小型≤1.5 cm，大型1.6～2.4 cm，巨大型≥2.5 cm；宽颈动脉瘤为瘤颈宽度＞4mm或瘤颈长度与瘤体直径之比＞1∶2。
1.4治疗方法
1.4.1血管内治疗：患者取仰卧位，全身麻醉。Seldinger技术穿刺股动脉成功后，置入8F动脉鞘。全身肝素化（静脉肝素70U/kg，之后每小时追加1000U），泥鳅导丝配合单弯导管先行DSA及三维重组。选择合适工作角度，退出单弯导管，导丝引导下，将8F导引导管送入颈内动脉C2水平。再经8F导引管，将5FNavien（Medtronic公司，美国）放置于目标动脉，微导丝导引下将Marksman支架微导管（Medtronic公司，美国）送至合适位置。
选择合适PED（Medtronic公司，美国），经支架微导管将PED输送到位，缓慢释放支架，支架展开良好，完全覆盖瘤颈，复查DSA，瘤内对比剂明显滞留，载瘤动脉及远端动脉通畅。对于需联合弹簧圈治疗的动脉瘤，通过预置微导管Echelon10（Medtronic公司，美国）行弹簧圈填塞。术后6～12个月行DSA复查，术后第1次复查未完全栓塞的动脉瘤则于术后1～2年再行DSA复查。
1.4.2围手术期治疗：围手术期治疗参考文献。术前3～5d口服阿司匹林肠溶片100mg/d+硫酸氢氯吡格雷片75mg/d；术后3d内地塞米松10mg/d静脉滴注；对于术中急性血栓形成者，经导管注射替罗非班，术后3d内低分子肝素4100U/12h；术后3～6个月内继续口服阿司匹林肠溶片100mg/d+硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，此后改阿司匹林肠溶片100mg/d至少1年。
术后第2天常规复查头部CT平扫。1.5随访栓塞完成后即行DSA明确动脉瘤治疗情况，用Kamran分级评价栓塞效果，即0级为动脉瘤内血流灌注无改变，1级为动脉瘤残留≥50%，2级为动脉瘤残留＜50%，3级为瘤颈残留，4级为无残留；载瘤动脉无改变为a级，载瘤动脉狭窄为b级，载瘤动脉闭塞为c级。
术后6个月行DSA复查，采用Raymond栓塞分级评价栓塞效果，即Ⅰ级为完全栓塞；Ⅱ级为近全栓塞，瘤颈显影；Ⅲ级为部分栓塞，瘤体显影。术后6个月采用改良Rankin量表（mRS）评分评价预后，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良，6分为死亡。
2.结果
7例大脑中动脉复杂动脉瘤成功置入单枚PED，其中单纯使用PED栓塞2例，PED联合弹簧圈栓塞5例；栓塞后即刻造影均为Kamran分级2a级；1例M1段动脉瘤术中支架内局部急性血栓形成，术中经导管注射替罗非班后DSA显示动脉通畅，瘤内对比剂滞留满意，术后3d内低分子肝素4100U/12h，无神经功能缺损；1例M1段动脉瘤术后复查头部CT提示同侧枕叶小灶梗死，无明显临床症状，予以改善脑循环等对症支持治疗，无神经功能缺损。
术后6～12个月随访，7例均预后良好，其中6例患者动脉瘤未显影，载瘤动脉通畅；1例大脑中动脉分叉处动脉瘤术后6个月DSA示动脉瘤少许显影，术后18个月复查动脉瘤未显影，载瘤动脉通畅。7例患者术中及术后随访时均无动脉瘤破裂出血或脑实质出血，无神经功能缺损。见表1。
3.典型病例
女，57岁，因头晕3个多月于2018年4月25日收住南昌大学第二附属医院神经外科。患者于入院前3个月出现头晕，入院前3d外院行头部CT血管成像示颅内动脉瘤，当时神经系统体格检查均正常。入院DSA示右侧大脑中动脉M1段宽颈动脉瘤，考虑动脉瘤破裂风险大，传统支架辅助栓塞或开颅夹闭处理困难，拟行PED+弹簧圈栓塞治疗。
术前3d，给予患者阿司匹林肠溶片100mg/d+硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，栓塞前DSA三维重组显示动脉瘤最大直径22.5mm，瘤颈宽12.9mm，载瘤动脉近端直径约3.0mm，载瘤动脉远端直径约1.9mm（图1a，1b），血管迂曲，利用交换技术使Marksman到位，长导丝越过动脉瘤到M3（图1c），微导管Echelon10到达瘤腔，弹簧圈疏松栓塞（图1d）。Marksman支架导管通过导丝交换到位，输送3.0mm×35.0mmPED到位（图1e），完全释放支架，支架展开贴壁良好、瘤内对比剂滞留满意、载瘤动脉通畅（图1f）。术后服用阿司匹林肠溶片100mg/d+硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，6个月后持续阿司匹林肠溶片100mg/d。术后6个月复查DSA，动脉瘤未显影，载瘤动脉通畅（图1g，1h）。患者头晕症状基本缓解，未诉其他不适，mRS评分0分。
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