分析点
1. 该患者诊断分析
根据现病史、辅助检查患者目前处于绝经过渡期晚期，故有AUB-O。目前较为公认的生殖衰老分期金标准为2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10”（STRAW+10）系统（图2）。患者B超提示子宫多发肌瘤（较大一个宫颈肌瘤伴变性可能，大小约7×6.9×6.4cm），且诊刮术中仅刮出少量内膜，且术后第一天、第二天均出现大量阴道到出血，故可能有AUB-L。因此该患者异常子宫出血类型考虑为：AUB-O合并AUB-L。
图2 生殖衰老研讨会分期+10系统
注：*在周期第2-5天取血雌二醇升高；
* *依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平
2. 该患者出血情况分析
患者出血整体表现为持续出血，大量出血，输血后上升不明显等特点。入院后该患者的血红蛋白变化趋势如图3所示。患者贫血貌明显，头晕、乏力持续不缓解，有时伴胸闷，入院前两天出血表现为持续性阴道出血多，后期表现为间断性大量出血。患者总共输注悬浮红细胞12U，均无明显输血反应，且前两次输血后血红蛋白上升不明显，第三、四次输血后米非司酮+缩宫素加大剂量，血红蛋白上升明显，阴道流血减少，贫血症状缓解。出院后米非司酮+氨甲环酸+补贴药物口服维持，出院后第7天复查血红蛋白109g/L。
图3 患者入院后血红蛋白变化趋势
3. 患者治疗情况分析
1） 输血治疗。该患者AUB合并重度贫血，血红蛋白持续低于60g/L，出血量大，甚至一度濒临休克，有输血指征。急性重症AUB合并重度贫血、极重度贫血、休克患者，推荐首选输血、补液扩充血容量，初步排除结构异常性疾病后，辅以孕激素、COC和氨甲环酸等药物治疗。
2） 分段诊刮术。该患者入院前B超提示内膜偏厚，信号不均，不排除子宫内膜病变。诊刮术中仅刮出少量内膜组织，术后病理提示“子宫内膜不规则增生”，故不排除合并AUB-M可能。但需注意的是，单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用，所以“一次应用有效”，后续仍需药物治疗，应尽量避免反复不必要的诊刮。
3） 米非司酮。米非司酮是较为新型的可直接作用于下丘脑-垂体系统导致促性腺激素分泌减少的孕激素拮抗剂，不良反应少，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，能够促进子宫内膜萎缩，改善贫血症状。该药还可直接或间接作用于卵巢，使颗粒细胞凋亡，促进卵泡萎缩，减少卵巢雌激素分泌，导致闭经。此外，作为孕激素受体拮抗剂，可抑制孕激素作用子宫肌层，使间质细胞生成减少、诱导子宫肌瘤细胞凋亡、抑制肌瘤血管生成，导致子宫肌瘤萎缩、体积减少、数目减少。因此，米非司酮对于异常子宫出血尤其AUB-O合并AUB-L患者具有良好的治疗效果。对于使用剂量，如今仍未达到统一共识。目前推荐小剂量长中期使用或大剂量短期使用，持续大剂量使用可导致人体内积蓄，血药浓度持续增高增加不良反应发生率。
4） 其他可选治疗方式。
A) 手术治疗。该患者无生育需求，因后续可能再次出血不能控制、子宫内膜进展为不典型增生或恶变，可考虑子宫全切术；患者宫颈肌瘤较大（7×6.9×6.4cm），有较强的保留子宫意愿，可考虑子米非司酮等药物控制出血并待肌瘤体积缩小后择期行子宫肌瘤剔除术；当AUB-M不除外时一般不推荐子宫内膜切除术，因为子宫内膜去除术不能保证取出所有病灶，反而因为子宫内膜完整性和持续性的破坏可能导致宫腔粘连，妨碍子宫内膜组织病理学监测。
B) 促性腺激素释放激素激动剂。GnRH-a通过刺激垂体急剧释放促性腺激素（“点火效应”），使垂体促性腺细胞上的GnRH受体被占满、耗尽，从而抑制促性腺激素分泌，阻断卵巢雌孕激素合成，此外还可使ER合成减少，达到使肌瘤萎缩、体积缩小、抑制内膜增生从而纠正贫血的效果。目前研究发现10mg/天使用米非司酮大于6个月时，部分患者出现轻度抗糖皮质激素效应伴血清皮质醇波动，且患者依从性下降，而GnRH-a只需每28d肌内或皮下注射一次，方便快捷，同时缩小肌瘤及缓解盆腔压迫效果明确，对于该患者GnRH-a不失为一个更优的选择。
总结与反思
AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中，AUB占70%以上，发生率高，病因复杂，且诊断和治疗仍然存在很多亟待统一和规范的问题。该患者处于绝经过渡期，考虑AUB-O合并AUB-L导致重度贫血，且持续出血、出血量大、濒临休克，使用止血药物且多次输血后仍然难以纠正，其诊断和曲折的治疗过程给予临床上很多提示和需要改进的地方。围绝经期AUB其核心为排除性诊断，需经合理诊断评估流程后将有结构异常（病因可能为恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围绝经期AUB及无结构异常（病因可能为排卵功能障碍、子宫内膜正常的局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB区分开来。围绝经期急性AUB与慢性AUB的治疗方式不同，当合并重症贫血甚至休克时，应扩充血容量、纠正休克和药物治疗等方式及时止血，尽快明确诊断后，从全局角度和个体化方案出发，针对不同类型的AUB及疾病进展情况应尽早选用合理类型和剂量的药物或合理的手术方式进行综合治疗，从而改善疾病进展和预后以及患者的生活质量。
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