例1男，73岁，诊断“重度主动脉瓣关闭不全，升主动脉扩张”，在全身麻醉下行心肺转流（CPB）下升主动脉瓣生物瓣膜置换术+升主动脉环缩成型术，患者术前经胸超声提示轻度左心扩大，轻度二尖瓣反流，轻度肺动脉高压。手术操作顺利，复跳后HR30次/分，先后给予阿托品0.3mg、异丙肾上腺素3μg后心率提升不明显，考虑Ⅲ度房室传导阻滞，决定术中放置右室起搏导线（起搏点在下壁和侧壁），ECG显示起搏心律，HR80次/分，给予儿茶酚胺10μg·kg－1·min－1与等待后试停机，BP低（70～80/40～50mmHg）。
经食管超声心动图（TEE）检查发现左心室室壁运动不协调，表现为五腔心切面及经胃左室短轴切面左室运动不协调，舒张期室间隔向左室侧移动，影响左心室充盈，收缩期室间隔向右室侧移动，影响左室射血，术中考虑低心排可能原因为起搏心律导致，暂停右室起搏，间断推注并泵注异丙肾上腺素，维持多巴胺泵注，患者自主心率至70～80次/分，有创血压110/60mmHg，此时成功脱机。患者随后恢复顺利，于术后第15天康复出院。
例2女，83岁，诊断“高血压，阵发性房颤，升主动脉瘤”，在全身麻醉下行升主动脉和左半弓置换术，术前经胸超声提示升主动脉瘤，轻度主动脉瓣钙化伴关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。手术过程中可疑损伤右冠状动脉，复跳后HR30～40次/分，先后给予阿托品0.5mg两次、异丙肾上腺素2μg，心率无显著提升，考虑交界性逸搏心率，予右室起搏，HR80次/分，给予儿茶酚胺10μg·kg－1·min－1与等待后有创动脉血压60～80/50～60mmHg。
患者循环不稳定，随后出现室颤，再次转机，调整移植血管长度，右冠状动脉搭桥手术和止血治疗后试停机，HR35～45次/分，安放右室起搏，TEE监测发现心室壁运动不协调，表现为“右心收缩较差，右房右室扩大，三尖瓣中度反流，左心充盈差，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流”，术中考虑与起搏心律可能有关，暂停右室起搏，CPB下使用异丙肾上腺素泵注使心室率提升至80次/分，术中TEE发现心室壁不协调情况改善，右心收缩仍差，右房右室扩大较前减轻，三尖瓣反流减轻，左心室充盈尚可，主动脉瓣轻度反流同前，二尖瓣轻度反流，泵注异丙肾上腺素维持HR70～80次/分，BP110/50mmHg，脱机。
随后心脏表面操作过程中反复出现室上性心动过速，HR约170次/分，给予维拉帕米2～5mg、艾司洛尔5～20mg、西地兰0.1～0.2mg，HR转复至40～50次/分，BP随即降至60～70/30～40mmHg，维持使用异丙肾上腺素和肾上腺素提升HR至70～80次/分，BP得以维持至70～90/40～50mmHg，患者术后转入心外监护室，术后第1天患者因“心脏泵衰竭”死亡。
讨论
CPB后心脏复跳后，缓慢性心律失常经常需要在术中放置临时起搏器，通常临时起搏位点包括心内膜和心外膜两种，在心脏手术中通常放置心外膜起搏电极。本中心通常采用右室的下壁和侧壁两根电极作为起搏位点。右室起搏后由于心肌细胞间传导速度明显慢于传导束，这可能导致室壁运动不协调而失去心脏同步化，考虑到CPB后心肌功能未完全恢复，这种传导延搁可能更加明显。
这两例心脏麻醉中考虑到循环情况和TEE结果做出右室起搏后心脏失同步化导致难以脱机的临床考虑，停止右心起搏并使用异丙肾上腺素提升自主心率使得心脏能够保持恰当的心率和同步性，从而维持较合适的心排量，两例患者最后均脱机。右心起搏导致心脏失同步的可能机制为舒张期室间隔左侧移动影响左室充盈和收缩期室间隔右侧移动影响左心室射血导致低心排。
三点起博可能优于双室起搏，其在左心衰和束支传导阻滞患者的再同步化治疗中已经取得了一定的临床效果。右室流出道起搏作为术中临时起搏方式可能有助于解决心动过缓。此外，两例患者使用异丙肾上腺素提升自主心率，病例1获得成功，病例2因为反复室上性心动过速导致慢心率－快心率交替而为临床处理造成很大困扰。因此，使用药物提高自主节律不是很稳妥。
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