抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎是一种与抗NMDAR抗体相关的自身免疫性疾病，54%～90%的患者常伴有卵巢畸胎瘤。研究报道早期行外科肿瘤切除术联合一线免疫治疗，可使75％的患者完全恢复或仅有轻微后遗症。因为这类患者通常合并有精神症状，肿瘤切除手术的麻醉方法主要选择全身麻醉。而NMDAR是全麻药物作用的主要靶点之一，避免麻醉药物影响NMDAR功能，是麻醉医生关注的重点。
心理应激加重导致NMDAR过度激活，可能导致患者出现精神分裂样症状，因此，控制应激、维持围手术期自主神经功能稳定同样是麻醉管理的关注点。本文拟从心身医学的角度探讨抗NMDAR脑炎的发生机制以及维持自主神经功能稳定的麻醉管理。
1.病例资料
患者，女，22岁，体重39kg，因”体检发现左附件包块1+年，言行紊乱1月”于2018年7月5日入院治疗。患者前1年体检发现左附件包块，诊断怀疑卵巢畸胎瘤，未予特殊治疗。患者入院前1个月因临近毕业学习就业压力大而出现失眠、耳鸣、幻听等症状，行耳内镜检查未见明显异常，听力筛查未见异常。后患者出现说胡话、情绪激动时会突然卧地不起等言行异常，于外院就诊，腰穿后检查示脑脊液中N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体（NMDA-R-Ab）（+）滴度为1∶100，血中NMDA-R-Ab（+）滴度为1∶32，头颅MRI未显示异常。
外院给予丙种球蛋白和激素冲击治疗，并给予镇静、抗癫痫以及抗精神病等对症治疗。腹部CT显示盆腔包块3.3 cm×2.3 cm，怀疑卵巢畸胎瘤，转入我院妇科拟行手术治疗。患者既往于入院前2年曾行腹腔镜下左卵巢囊肿剥除术，术后病检为左卵巢黏液性囊腺瘤。
入院查体：患者神志清楚、精神差、嗜睡，查体基本合作。辅助检查：B超示左附件区囊实性占位，卵巢畸胎瘤可能性大。诊断：1.左附件占位：卵巢畸胎瘤？2.急性脑炎（抗NMDA受体脑炎）；3.精神障碍。拟7月6日在气管插管全身麻醉下行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。
患者入手术室时嗜睡，配合尚可，血压（BP）112/78mmHg、心率（HR）66次/min、SpO2100%、呼吸频率（R）18次/min，ASA分级Ⅱ级。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1mg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2mL∶10mg），芬太尼0.2mg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格2mL∶0.1mg），维库溴铵3mg（浙江西仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172，规格4mg），丙泊酚100mg（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130163，规格20mL∶200mg），气管插管成功后行机械通气。麻醉维持：吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120mL）。
术中血压维持98~102/61~72mmHg、心率56~68次/min，根据心率血压调节七氟烷的浓度，手术历时50min，术中输液量1000mL，出血20mL，尿量100mL。术后停吸入麻醉药物10min左右，自主呼吸R16～18次/min，潮气量约340mL，BP100/74mmHg，HR62次/min，SpO2100%，呼之能睁眼，有呛咳反应即拔除气管导管，严密监护下转至ICU继续治疗。术后病理示：左卵巢成熟性囊性畸胎瘤，查见少许可疑原始神经组织。术后第1天转入神经内科继续免疫球蛋白以及抗精神病等对症治疗。术后6个月电话随访，患者未接受任何抗精神病治疗，且无精神行为异常，患者预后良好。
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