病例介绍
患者 女，50岁。因“交通事故致全身多处疼痛、活动受限2.5h”于2019年8月入院。入院查体：患者下颌部、双膝、左踝皮肤挫伤并少量渗血；腰椎叩击痛，骨盆挤压分离试验（+），双髋关节因疼痛不能活动；右小腿近端轻度肿胀，可触及骨擦感；双足活动良好，足背动脉搏动有力。骨盆CT平扫+三维重建显示骨盆粉碎性骨折（TileC3型），其中耻骨上、下支骨折，右侧骶髂关节脱位伴右髂骨骨折（图1a）。初步诊断为左侧耻骨上、下支骨折，左侧坐骨骨折，左髋臼骨折，骶椎多发骨折，右侧耻骨下支骨折，右骶髂关节脱位，右腓骨近端骨折，以及左膝前、下颌部皮肤裂伤。
入院后急诊行骨盆骨折闭合复位、外固定支架固定以及左股骨髁上牵引术。3d后患者病情稳定，复查骨盆CT平扫+三维重建，示耻骨上、下支骨折复位良好，右侧骶髂关节间隙恢复正常，髂骨骨折复位良好，骨盆骨折及分离部分恢复正常（图1b）。术后2周评估患者可耐受手术后，拟在3D虚拟现实技术（virtualreality，VR）眼镜（微软公司，美国）联合电磁导航手术机器人（山东威高集团有限公司）辅助定位下，行右骶髂关节脱位复位空心钉内固定术+骨盆骨折微创小切口桥接钢板内固定术。术前采用3D打印技术制备骨盆模型，根据模型选择合适的桥接钢板并预弯后消毒备用。
全麻下，患者取仰卧位，右臀部垫高，向对侧倾斜约25°。术者佩戴3DVR眼镜，选取骨性结构明显的3处（双侧髂前上棘以及右侧髂前上棘后方3cm处，尽量避开手术入路），穿入3枚细克氏针作为下一步配准选点的标志（图1c）。然后术中CT扫描骨盆，将数据导入电磁导航系统构建骨盆三维模型，采取5点配准法进行配准；用鼠标在骨盆三维模型的3枚克氏针上，按顺序选择5个分散点，完成图像选点。将电磁导航系统自配探针点放在患者骨盆上（位置与图像选点相同），并保持静止1s，该点自动被系统选中，完成5个分散点操作后软件自动进行粗配准；再用探针在患者骨盆划动，进行“患者点云选择”，最后完成精确配准。在电磁导航系统上设计右骶髂关节脱位空心钉固定最佳手术路径，并在路径上测量最适空心钉长度（图1d）；电磁导航手术机器人的机械臂根据规划的手术路径进行精准定位，术者通过机械臂上套筒直接钻孔（图1e）；经术中CT验证位置满意后，拧入选择的空心钉，再次CT验证螺钉位置满意。于左侧髂前上棘、耻骨联合上方约2cm处分别作长约3、4cm小切口，拆除骨盆外固定支架，在电磁导航系统辅助下实时复位骨盆骨折，安放预弯的桥接钢板，拧入6枚螺钉，再次透视复位固定效果满意。手术时间2h，术中出血量20mL。内固定术后3d复查X线片显示骨折复位良好、内固定位置满意（图1f）。术后切口Ⅰ期愈合，2周后拆线。术后5个月X线片示骨折位置良好，骨折线较前模糊（图1g）。患者恢复良好，可下地活动，无不良反应。
讨论
骨盆是人体结构中非常重要的部位，具有三维形状、深层构造及与重要结构毗邻的特点，多平面复合性损伤导致的不稳定型骨盆骨折是临床治疗难点。目前，已有3D打印技术、导航技术辅助治疗骨盆骨折的报道。电磁导航技术是通过发生器产生磁场，发射和接收电磁信号来确定靶目标的空间位置。该技术用于辅助骨折复位具有术中实时定位且准确性高，避免骨折反复复位导致的二次创伤，减少术者及患者X线暴露时间，以及有效避免光学导航术中遮挡问题等优势。
本例患者手术联合了电磁导航手术机器人、VR技术及3D打印技术。右骶髂关节脱位采用复位后空心钉内固定，术前于电磁导航系统完成手术路径规划，术中手术机器人机械臂自动定位，术者只需循机械臂路径直接钻孔。本例术中钻孔1次成功，CT透视确认位置满意，大大降低了手术难度，避免了术中反复穿刺与X线透视。耻骨及髋臼骨折采取微创桥接钢板内固定，在电磁导航系统辅助下实时复位骨折后，放置术前按照3D打印骨盆模型预弯的桥接钢板，有效避免了钢板反复折弯导致的强度降低，以及骨折移动对周围血管神经带来的二次损伤。本例手术在电磁导航手术机器人、VR技术以及3D打印技术辅助下顺利完成，术中仅透视4次（包括验证透视），出血少，手术时间短，与传统手术方式相比体现了绝对优势。但电磁导航辅助技术也存在一些局限性。首先，对术前配准要求高，配准准确性会直接影响术中骨折复位；其次，游离于整体的骨块不能在导航界面上显示。因此，VR技术联合电磁导航手术机器人辅助骨盆手术的疗效及应用价值，有待进一步临床应用验证。
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