临床麻醉是最具风险的医学领域之一。麻醉期间未及时全面地监测患者是引发围术期麻醉并发症的主要原因之一。世界麻醉医师学会联合会（WFSA）1992年发布了“临床麻醉安全国际标准”，在2008年和2010年又进一步做出了修订，除了规范麻醉监测各项基本要素与条件之外，要求诱导前检查监测设备是否正常工作和麻醉监测应持续至麻醉恢复期结束。国内最新的麻醉质量与患者安全调查结果显示，在参与调研的麻醉医生中，仅有77.9%麻醉医生对所有患者常规进行连续心电监护。
麻醉监护项目不完整、监护时效不充分、监护结果评估不正确是导致围术期不良事件发生的主要原因。本文通过分析3例与心电监护密切相关的病例，强调围术期进行规范的麻醉监护具有重大意义。
1.患者资料
病例1：患者，男，36岁，身高168 cm，体质量72kg，ASA分级Ⅰ级，择期行右侧腹股沟斜疝修补术，术前无高血压、心脏病病史，无眩晕、心悸、胸闷等不适，术前心电图（ECG）检查正常。测血压（BP）128/75mmHg，脉博（P）78次/min，指脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，开放外周静脉通路，左侧卧位行L3－4腰硬联合麻醉穿刺，麻醉操作期间撤除袖带BP和SpO2监测。蛛网膜下腔穿刺顺利，推注0.4%等比重罗哌卡因11mg，仰卧位，准备鼻导管吸氧，患者自诉头晕、胸闷，意识消失，口唇紫绀，监测SpO2 75%，P26次/min，启动紧急心肺复苏（CPR）急救：面罩加压给氧辅助通气，胸外心脏按压，2min后患者紫绀纠正，SpO2 99%，BP88/56mmHg，心率（HR）83次/min，患者呛咳苏醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好，对答清晰，无心悸胸闷等不适。此时，测试麻醉阻滞平面，提示麻醉阻滞平面达第10胸椎平面（T10），无全脊麻表现；ECG检查正常。顺利完成手术，术后4d痊愈出院。
病例2：患者，女，52岁，身高160 cm，体质量52kg，ASA分级Ⅱ级，高血压病史10年，时有心慌胸闷，服用保心丸有效缓解。因“转移性右下腹痛1d”在全麻下急诊行腹腔镜阑尾切除术，开放外周静脉通路，常规ECG、SpO2、袖带无创血压监测，测BP150/100mmHg，SpO2 99%，窦性心动过速，HR125次/min；诱导前发现SpO2波形异常，波幅和波宽大小不一，心电监护发现阵发性室上性心律失常，房颤可疑。HR155～167次/min，“短绌脉”，P85～125次/min，BP138～148/88～93mmHg，静脉注射盐酸艾司洛尔20mg，80mg盐酸艾司洛尔加入100mL生理盐水持续静脉滴注，HR138次/min，BP115/65mmHg，依次静脉注射咪达唑仑0.8mg、芬太尼0.25mg、依托咪酯乳剂16mg、顺苯磺酸阿曲库铵12mg，面罩加压给氧3min，插入ID7.0气管导管进行机械通气，术中维持：静脉泵注丙泊酚150mg/h+瑞芬太尼300μg/h，七氟醚吸入浓度为0.6%～1.0%。
二氧化碳气腹时，无创血压袖带反复充气测压未测出，SpO2波形消失，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）由34mmHg骤降为27mmHg，HR100～120次/min，桡动脉搏动微弱，P＜60次/min，无颈外静脉怒张。暂时停止二氧化碳气腹，停止静脉滴注盐酸艾司洛尔，静脉注射阿托品0.5mg，恢复快速性室上速HR150次/min，SpO2波形恢复显示，P92次/min，BP升高至85/53mmHg，桡动脉穿刺并持续动脉血压监测，静脉注射盐酸去氧肾上腺素0.05mg，BP升高至92/50mmHg，持续泵注盐酸去氧肾上腺素0.5～1.0mg/h，BP维持在95/50mmHg以上，继续在二氧化碳气腹条件下完成阑尾切除手术，术中BP平稳，HR逐渐减慢至120次/min，由室上速恢复窦性心律，HR稳定在90～95次/min，术毕待患者意识清醒，生命体征平稳拔管，停用盐酸去氧肾上腺素，HR96次/min，BP121/65mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心尖搏动正常，未及病理性杂音，双下肢无浮肿；术毕动脉血气报告正常：PH7.38、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg，动脉血氧分压（PaO2）196mmHg，全血碱剩余－5.5mmol/L，细胞外碱剩余－6.2mmol/L，乳酸0.5mmol/L，无明显组织灌注不良表现。复查床旁心电图：窦性心律，ECG正常，术后4h查心肌肌钙蛋白（cTn）I＜0.01ng/mL，排除心肌梗死。重症监护病房留观24h，无心律失常，术后3d痊愈出院。
病例3：患者，女，63岁，身高153 cm，体质量51kg，ASA分级Ⅲ级，高血压病史24年，近3年口服缬沙坦80mg、1次/d，硝苯地平缓释胶囊60mg、1次/d，入院BP165/90mmHg。脑出血病史24年，右侧肌力减退；脑梗病史2年，右侧偏瘫（肌力0级）。因“右大腿外伤畸形”入院3d，纠正贫血，拟行右股骨骨折切开复位内固定术。实验室检查和血气、生化检查大致正常，术前ECG：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低（＜0.05mV），逆钟向转位，HR88次/min。右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺置管、持续监测有创动脉血压，心电监测。入室BP165/82mmHg、HR105次/min，全麻诱导用芬太尼0.2mg、依托咪酯16mg、顺苯磺酸阿曲库铵7mg，插入喉罩进行机械通气，BP120/70mmHg，HR90次/min，ECG显示广泛ST-T段改变（Ⅰ、Ⅱ导联ST段下斜型压低≥0.1mV），BP持续下降，HR减慢至51次/min，初步诊断心肌梗死，将患者调整半卧位，持续静脉滴注硝酸甘油500μg/h，同时持续泵注盐酸去氧肾上腺素1200μg/h，维持BP平稳，控制心室率，请心内科会诊。
30min后床旁心电图检查报告：左心室高电压，广泛ST-T改变（Ⅰ、Ⅱ、V4－6导联ST段下斜型压低≥0.1mV，V4导联T波直立），窦性心动过缓，HR56次/min，Q-T间期延长，初步诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死；抽取外周血液，心肌梗死三联检测结果：MB型肌酸激酶同工酶（CKMB）17.2ng/mL，cTnI11.2ng/mL，确诊急性非ST段抬高型心肌梗死。
麻醉诱导开始后1h麻醉复苏，患者清醒，循环平稳，30min后，患者胸闷气促症状有改善，可正常对答，鼻导管吸氧，送入导管室进行急诊冠脉造影+冠脉介入手术治疗，冠脉造影提示：左前降支近段狭窄50%，中段狭窄99%，血流TIMI3级；左回旋支近段狭窄90%，血流TIMI3级；右冠近段狭窄80%，中段起完全闭塞，血流TIMI0级。2.0mm×20mm球囊于左前降支（LAD）中段狭窄病变处扩张并置入Excel2.5mm×33mm雷帕霉素涂层支架，患者症状明显缓解，诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，killipⅡ级。外固定支架牵引10d，石膏托固定后出院。
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