2.讨论
2.1病例分析
病例1－3例均在麻醉诱导期分别发生了不明原因的“昏厥”、快速性室上性心律失常和急性非ST段抬高型心肌梗死。病例1，麻醉穿刺操作期间没有对患者进行持续BP、SpO2和心电监测，患者晕厥原因不明，不能排除阿斯综合征，但在患者心搏骤停之前启动了有效的CPR，患者预后好，无后遗症。病例2，该例患者术前有心悸胸闷病史，口服保心丸有效缓解；诱导期发现“快速性心律失常”和“短绌脉”，且该心律失常已经引起了血流动力学较为剧烈的波动，若不及时处理，可能诱发心肌梗死、脑卒中等不良事件的发生。病例3，麻醉监护到位，心电监护发现心电波形改变，虽不能确定心电异常改变类型，结合患者基础生理状况，暂停手术，及时寻求专业科室的帮助，心肌梗死三联检测，确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，处置得当，挽救患者生命。
在椎管内麻醉穿刺期间，尤其是小剂量局麻药、低位椎管内麻醉，一般不会引起剧烈的循环、呼吸波动。少数麻醉医生会忽略给患者进行BP、SpO2、心电监护。病例1给予了重要的警示即在整个麻醉操作、管理期间，一定要对患者进行有效循环、呼吸等生命体征的监测。
此外，在临床工作中普遍存在重视SpO2的监护而轻视心电监护的现象，错误地认为SpO2监护可以涵盖心电监护的内涵。病例1，缺失心电监护，以至于不能明确“晕厥”病因，在患者术后不能提供有价值的指导与帮助。病例2，麻醉诱导前进行心电监护，发现“短绌脉”，应当寻求专科会诊，明确心律失常类型，排除心肌缺血。如果确诊房颤，结合术前存在心肌缺血的临床表现，更要防止围手术期血栓脱落和栓塞（脑卒中）的危险，术前需要完善心脏超声检查，排除心脏附壁血栓。该患者，术前疼痛、紧张等刺激交感神经兴奋，窦性心动过速导致心肌氧耗与氧供失衡；术前恶心、呕吐、较长时间禁食可能导致电解质紊乱，二氧化碳气腹等不良刺激诱发快速性室上性心律失常，导致循环不稳，加重心肌缺血缺氧。术中处置重点在于维持循环稳定、保障重要脏器灌注，改善心肌氧供氧耗平衡。因此，对于存在围术期呼吸、循环不稳定因素的患者，包括气管插管全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉手术患者，术前建立有创持续动脉血压监测必不可少。
病例3，患者长期高血压，术前Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，有脑出血、脑卒中病史（陈旧心肌梗死附壁栓子脱落可能），高度怀疑非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），应当暂停手术，进一步完善术前检查，包括24h动态心电图、12导联或者18导联心电图，必要时进行冠脉造影检查，避免全麻诱导期急性心肌梗死和急性心功能不全。我国NSTE-ACS发病率呈逐年上升趋势，cTn是NSTEACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据。与标准cTn检测相比，高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的诊断价值，可以减少cTn“盲区时间”，更早确诊急性心肌梗死。
2.2心电监护与有创血压监测的重要性
心律失常的种类繁多，持续的心电监测提供了麻醉诱导前患者基础的心电形态，可以作为麻醉及手术不良刺激引起心电改变的参考基准；心电节律与SpO2波形同步性分析，有助于鉴别心率失常的类型；心电节律与动脉波形的同步性分析，可以评估心脏射血功能、容量以及外周血管阻力；SpO2能够有限地反映末梢灌注情况，但是和心电监护相结合才能更好地分析末梢灌注异常的原因，在末梢灌注出现异常改变之前，心电监护能够发现征兆。对于突发的心律失常，要求能够鉴别和排除室性心律失常；加强对室性心律失常以外的各种复杂类型心律失常或者心脏射血功能异常的辨识和掌握。
在临床麻醉工作中要掌握以下两点原则：（1）考虑和分析基础疾病、诱因以及主要采取的措施；（2）以稳定血流动力学状态，减少心肌氧耗，改善症状为处置目标。动脉穿刺置管连续动脉血压监测是维持围术期循环平稳的最有效保障。实时、动态的动脉波形改变和血气采集，及时发现心脏射血节律、循环容量及外周阻力的改变；及时观察到临床措施、药物使用后的效果。动脉脉搏波形法连续心排血量监测（APCO）又称动脉压心排血量测定系统，是在动脉导管连线上连接FloTrac监测仪后，FloTracTM系统通过对动脉压力波形进行分析，获得到心脏指数（CI）、每博量（SV）、外周血管阻力、每搏量变异度（SVV）等血流动力学指标。APCO被证实在正常或低动力性循环状态而且血管弹性变化不剧烈的情况下，可作为临床监测心排出量（CO）的理想工具。
2.3新技术新方法的学习
近来研究显示，脉博血氧波形（POP）能实时反应患者循环状态改变：波形宽大、振幅高，表明灌注良好；上升支倾斜表明收缩力降低，对心衰病情判断有一定价值；连续监测，波形出现随呼吸周期变化而波动，表明有明显容量不足。在心肺复苏过程中能够实时监测胸外按压的质量，并有助于识别自主循环的恢复。
在自主循环状态下，POP幅度及曲线下面积能够间接体现外周循环血流量状态和每搏输出量。因此，持续观察并记录患者围手术期不同阶段SpO2波形的形态特征及转换过程，能够帮助对不良心血管事件或者心功能异常的及早识别。t线连续无创血压检测仪（T-LINE）是一种基于动脉扁平压力法原理的连续无创血压检测仪，能连续监测与有创血压相似的动脉压波形和数值，由固定板、包含压力传感器的手镯及显示屏组成。
已经被临床证明用于围手术期或者ICU监测血压能达到与有创动脉压或中心动脉压同样的可靠性。便携式或者可穿戴的无创连续监测设备可以将麻醉监测延展到术前患者交接和术后患者运转，以及中心静脉开放、动脉穿刺和椎管内穿刺期间，真正做到全程监测无盲区。麻醉医生要不断学习和掌握新的麻醉监测技术，学习和关注相关学科的最新诊疗技术和指南，提高不同类型心律失常或心肌缺血鉴别能力；学习对SpO2波形和动脉压力波形的分析，利用有限的监护手段及时发现问题并采取适当的措施；我们也可以将无创连续血压监测技术引入临床，减少围术期监测的盲区。
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