2.3随访结果

术后随访7~55个月，中位时间23.5个月。MRI复查未见肿瘤进展或复发。

3.讨论

文献报道，神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术切除颅咽管瘤，从腹侧切除肿瘤，无需牵拉或切开脑组织，可避免对鞍上Willis环、视神经和视交叉等重要神经血管的过度分离；而且神经内镜视野宽阔、清晰，能更好地保护视交叉、下丘脑的穿支血管，降低术后并发症发生率。我们体会需要注意以下几点，方能取得良好效果：首先，重视术前评估和手术方案制定。

对于颅咽管瘤手术，“切除程度”与“神经保护”哪个更重要，一直存在争论。有报道认为，肿瘤全切除后，病人可以得到长期的肿瘤控制和较长的生存期，因此，应尽量全切除肿瘤。但全切除肿瘤后并发症发生率高，且肿瘤复发率不一定低；而次全切除联合放疗能够获得与全切除近似的控制率。

我们认为，术前下丘脑症状明显、内分泌功能紊乱严重、高龄病人慎重选择全切除。术前影像学评估非常重要。MRI矢状位，中脑导水管前方的第三脑室底壁、即下丘脑漏斗和乳头体构成“鹰嘴”样结构。如果“鹰嘴”上抬，提示肿瘤来源于鞍内或垂体柄下段，将第三脑室底和下丘脑向上抬起，可以在保留垂体柄和下丘脑完整的前提下全切肿瘤；如果“鹰嘴”下压，提示肿瘤起源于垂体柄上段和下丘脑，全切肿瘤容易损伤下丘脑，不应盲目追求肿瘤“全切除”，以减少术后并发症。我们在手术中更加注重神经功能的保护，争取在神经保护的前提下完成全切除。本文全切除率为50%，可能与此理念有关；短期随访未见肿瘤复发，有待于长期随访。

本文结果与Park等报道相似，同样强调最大程度的安全切除和神经保护的重要性。其次，把握好手术适应证。Kassam等根据肿瘤与漏斗的关系，将颅咽管瘤分为四型，认为除Ⅳ型（第三脑室内型）外均是神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术的适应证。但是，近年也有神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术成功切除第三脑室内颅咽管瘤的报道。本文2例第三脑室内型颅咽管瘤，神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术完成切除，病人情况良好。因此，神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术适合切除大多数颅咽管瘤，第三脑室内型也非绝对手术禁忌。对于部分体积巨大、钙化严重、血供丰富的颅咽管瘤，选择神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术应当谨慎。

另外，鉴于鞍旁血管、神经结构的限制，向鞍旁侧方扩展明显的肿瘤，往往不适合神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术。第三，做好颅底修复是决定手术成败的关键。Hadad等利用带蒂鼻中隔粘膜瓣对颅底进行多层重建，术后脑脊液鼻漏发生率仅5%，极大推动了内镜颅底手术的发展。本文病人术后常规进行“脂肪片+阔筋膜+带蒂粘膜瓣”的多层修复，仅1例（5.9%）术后出现脑脊液漏，保守治疗后好转。修补过程中要注意：硬膜下脂肪片不宜过厚，阔筋膜面积要比硬膜缺损稍大；颅底缺损周围不能有蝶窦粘膜等异物，粘膜瓣“移植床”要干净；粘膜瓣蒂不能扭曲，粘膜瓣外填塞碘纺纱条不宜过紧，防止卡压致黏膜瓣坏死。

总之，神经内镜下经扩大鼻蝶入路手术切除颅咽管瘤安全、有效，关键是术前充分评估、掌握好适应证，术中保护好神经和血管、妥善修补颅底。