二､讨论

卵巢囊肿蒂扭转是妊娠期可能发生的急腹症之 一｡二十多年前,大多数学者认为,妊娠期增大的子 宫,有可能在腹腔镜手术中被损伤,而气腹压力会导 致胎儿灌注不良,引起胎儿宫内缺氧甚至窘迫,因此 妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌证[ 2]｡随着微创技 术和麻醉水平提高,腹腔镜逐渐成熟应用于妊娠早 期及中期各类有指征手术｡由于腹腔镜用于妊娠 晚期手术难度增加,国内外报道均较少｡2008年 美国胃肠内镜外科医师协会首次发布了《腹腔镜 诊断和治疗妊娠期外科疾病指南》,并于2011年 及2017年进行了两次更新,规范了妊娠期腹腔镜 的使用,现该指南更名为《SAGES妊娠期腹腔镜使 用指南》 [ 3]｡指南中指出,与开腹手术相比,对妊 娠期患者使用腹腔镜治疗急腹症未增加手术风 险,并认为腹腔镜可以用于妊娠的任何时期[ 3]｡ 我院本例手术实施于妊娠33周患者,取得了满意 的治疗效果｡ 妊娠晚期由于宫体增大,增加了穿刺时损伤子 宫的风险,同时因手术视野有限,增加了手术难度, 所以若非急腹症,应尽量推迟至剖宫产分娩时或者 产后进行｡我们总结的手术经验及手术中需要注意 的事项如下:①手术体位的选择｡妊娠早期及中期 腹腔镜手术一般选择仰卧位,头低脚高,同时根据肿 物位置向左侧倾斜15°~30°,目的是缓解由于增大 子宫压迫,导致的胎盘血流灌注减少｡在晚期妊娠, 子宫已明显增大,如本例手术,宫底已达到肝脏下 缘,头低脚高位失去意义,仅需平卧位,并根据肿物 生长的位置,向左或向右倾斜,改善回心血量,同时 增加术野暴露的空间｡②手术空间有限,术野暴露 困难是晚期妊娠行腹腔镜手术最令人担心的问题｡ 本例腹腔镜实施后发现,气腹建立后,子宫前壁与腹 壁间形成一夹层样空间,高度可达8~10cm,配合 器械向另一侧轻推或压宫体､提拉肿物等操作,可完 全暴露附件､阑尾､胆囊等器官,可满足相应器官急 症手术术野暴露要求｡③穿刺点的选择直接影响手 术操作的难易程度,及宫体受穿刺损伤的风险度,要 考虑宫底高度及肿物大小､位置等多方面因素,一般 推荐取宫底或肿物上方6~8cm[ 1]｡但晚期妊娠,如本例患者,腹壁扪及宫底位于剑突下3指,不可能 实现6~8cm的距离｡我们选择腹正中,宫体与肋 缘间隙进第一个穿刺孔(图2),采用惯用的气腹针 穿刺,建立气腹后在直视下完成其余点穿刺,各穿刺 点间距离≥8cm利于操作｡因肿物位于子宫右侧, 第4个穿刺点选择在右中腹宫体旁｡由于第4个穿 刺孔位置比较低,放置Trokar时无论怎样变换角度 都无法避开子宫体,我们用腔镜剪在腹腔内侧穿刺 点处,剪开腹膜5mm,在无张力下完成该点穿刺, 避免穿刺时损伤子宫壁｡《SAGES妊娠期腹腔镜 使用指南》中也指出,根据宫底高度,调整穿刺点位 置,同时上提腹壁,使用气腹针､开放式技术或可视 技术进行第一穿刺孔穿刺,均是安全可行的,但必须 由有经验的外科医生完成[ 3]｡笔者建议使用自己最 惯用的方式穿刺｡④妊娠期患者横膈上升,残余肺 容量缩小,导致肺的功能残气量减少,气腹压力会进 一步缩小残余肺容量,因而气腹压力的选择要权衡 术野暴露及患者肺功能两方面｡目前尚无CO2气腹 对人类胎儿有害的报道｡Rollins等[ 4]和 Affleck 等[ 5]认为气腹压力≤12mmHg时,不能获得满意的 手术视野,气腹压力为15mmHg时并未增加产妇 和胎儿的不良结局｡这个数值与指南中推荐的气腹 压力值一致｡本例手术术中气腹压力13mmHg,术 野暴露可满足手术要求｡因大量研究结果已证实了 术中监测CO2分压的有效性和安全性,指南不推荐 术中常规监测血气分析,而是推荐术中麻醉机监测 CO2分压[ 6]｡穿刺孔连接排气管,尽快吸出腹腔内 烟雾,降低电凝产生的CO 气体对母儿的影响｡ ⑤因术野受限,术中操作要轻柔､细致､谨慎,避免暴 力挤推宫体,避免创面活跃出血｡使用双极电凝,避 免使用单极｡未充分止血前,组织断端钳夹牢固尤 为重要,一旦断端脱钳,回缩至宫体后方,再次钳夹 十分困难,有可能导致中转开腹手术｡冲洗液和囊 内液及时吸出腹腔,减少液体流至宫体后方｡⑥围 手术期管理｡术前禁灌肠,禁食水时间超过4~ 6h,建议静脉液体补充,避免孕妇发生低血糖及电 解质紊乱｡ 术前术后都应常规监测胎心及判断有无临产征 兆｡术中麻醉肌松药对子宫收缩亦有一定抑制作 用,术中无需静点硫酸镁,术后本例患者静点硫酸镁 保胎一天｡但指南中指出除有早产征象者,不推荐对接受手术的孕妇,预防性使用宫缩抑制剂[ 3]｡孕 期患者血液处于高凝状态,加之气腹导致静脉血瘀 滞,深静脉血栓风险增高｡目前关于妊娠期腹腔镜 手术后如何预防深静脉血栓的研究很少,因此建议 术后遵循常规外科腹腔镜手术原则护理孕妇,如 术后及早下床活动､使用抗血栓弹力袜､采用气动 加压装置等｡目前尚无肝素用于孕期腹腔镜手术 预防静脉血栓的数据报道｡术后吸氧有利于 CO2 气体排出｡本例手术术后即开始床上活动,术后 4~6h进流质饮食,持续低流量吸氧6h,尿管保 留24h,术后未使用抗生素,术后无产兆出现,监 测胎心良好,术后4d出院｡孕39周后于当地医 院行再次剖宫产术分娩足月儿｡目前随访母子均 无异常｡ 妊娠晚期腹腔镜手术仅适合用于急症手术,手 术的成功完成,团队合作十分重要｡需要具备有丰 富腹腔镜手术基础的妇科医生､有孕期麻醉经验的 麻醉师､术前通知产科及儿科医生到达手术室,随时 配合妇科医生应对突发紧急情况｡术前与患者及家属充分沟通,取得患方理解及信任,也是保证手术成 功的关键因素｡

参考文献略｡