麻醉过程中最重要的是气道管理，只有通畅的气道管理才能保证患者最基本的生命安全。小儿相比于成人声门更高，插管条件不良，若合并口腔异物、占据口腔空间，将更加影响插管操作。日前我院急诊收治1例17个月幼儿，因玩耍将筷子自口腔插至颅底，病情十分凶险，麻醉非常困难，经全院会诊后决定全身麻醉下手术拔除异物。本文重点了介绍麻醉相关过程。
1.临床资料
患儿女，17个月，体质量约11kg，身高约70 cm。患儿入院前4h因玩耍不慎将一长约20 cm、直径0.5 cm的金属质筷子插入口中，伤后口腔、鼻腔出血，无明显头晕、恶心、呕吐症状。入院后急诊上颌骨CT（图1）结果显示：经口腔至颅条形高密度影，符合异物改变。
紧急全院会诊后决定手术治疗。紧急术前准备，准备可视喉镜，加温毯，3.5、4.0、4.5号普通气管导管及金属加强型气管导管。患儿约14：35入手术室，口腔科、耳鼻喉科、神经外科及麻醉科紧急会诊。初步评估患儿口腔异物较长，斜向左外上方，超出口腔约10 cm，严重影响麻醉通气及插管。且筷子插入深度不详，位置靠近基底动脉处，稍有不慎筷子可能戳破基底动脉，造成大出血，危及患儿生命，故无法截断筷子以便通气。更换面罩接头，采用双腔支气管导管接头试图穿过筷子亦失败。
口腔科建议先拔出筷子再行插管，考虑到拔出筷子可能会导致大出血从而导致误吸，且患儿年纪小、乏氧耐受能力差，麻醉科主张先插管再行手术操作，并请耳鼻喉科准备气管切开物品，以备紧急气道的建立。14：55麻醉开始，将氧流量调至8L/min，七氟烷调至8%，预充环路。固定患儿头部，面罩从侧方靠近患儿口鼻处，使其快速吸入七氟烷。待患儿意识消失，面罩周围用纱布封堵增加密闭性。
静脉给予10mg丙泊酚、0.01mg芬太尼，使用小儿可视喉镜窥喉，再次进行气道评估，见声门后给予20mg司可林。待患儿咽喉反射消失，立即插入4.0普通气管导管，插入深度12 cm，固定气管导管于右侧口角，连接呼吸机，机械通气呼吸参数设置为潮气量100mL，呼吸频率22次/min，吸入氧浓度50%，氧流量2L/min。插管期间患儿血氧保持在98%~100%。术中维持采用七氟烷吸入，瑞芬太尼静脉0.5μg·kg-1·min-1泵入，顺式苯磺酸阿曲库胺1mg静注。
术中血氧维持在100%。15：04给予地塞米松2mg，16：08手术结束。术中液体给予200mL生理盐水，20mL羟乙基淀粉，手术出血约100mL。16：23动脉穿刺成功，测得动脉血气分析：血红蛋白8.9g/L，Na+133.7mmol/L，血糖3.3mmol/L。给予咪唑安定0.5mg、顺式苯磺酸阿曲库胺1mg后带气管插管入新生儿重症监护病房，转运过程平稳。术后1d随访患儿，生命体征良好，无麻醉相关并发症。
2.讨论
本例患儿麻醉的重点和难点在于气道的评估和建立。幼儿气道解剖与成人不同，因头大、颈短、舌体肥大、咽腔狭窄、声门裂高等原因，气道的建立和维持都有一定的困难。本例患儿筷子插在口中，使原本狭窄的咽腔更为狭窄，可能存在喉镜置入困难。而且患儿年龄小，疼痛恐惧，不能配合术前的气道评估。因此选择七氟烷吸入，待患儿意识消失后再进行评估。评估后发现患儿口腔内除筷子插入周围有血肿之外，声门可以很好的暴露。但CT提示筷子已经穿过颅底进入脑内，因此要求插管过程中患儿不能有挣扎和呛咳。所以在判断声门可以很好的暴露后，给予患儿肌松药。
七氟烷因其无刺激性气味、起效快，常用于小儿的吸入诱导，但吸入麻醉诱导要达到2.2MAC以上，否则窥喉插管的过程中易发生喉痉挛。本例患儿一旦发生喉痉挛，将很难处理。虽然采用纱布封堵使面罩尽可能不漏气，但由于筷子的存在面罩很难密闭，七氟烷的浓度也很难达到2.2MAC，因此辅助应用了丙泊酚和芬太尼。这样既可以保留自主呼吸，又使麻醉达到一定的深度，避免患儿体动。术中空氧混合，吸入氧浓度为50%，防止长时间吸入100%的氧气造成氧中毒。
给予地塞米松，降低患儿的应激反应，减少术后恶心、呕吐的发生。因患儿发病至手术结束大约经过7h的禁食禁饮，故给予患儿生理盐水及羟乙基淀粉扩容，遗憾的是没有及时进行血气分析，最后进行血气分析显示患儿血糖较低。虽然患儿对低血糖的耐受能力高于成人，但术中及时使用糖盐水或乐加扩容可能更为妥当。术后给予咪唑安定及顺式苯磺酸阿曲库胺，防止在转运途中发生清醒、呛咳和气管痉挛等意外。
对于此类幼儿且为困难气道的患儿，首先应做好充分的术前准备，包括术前备血，准备需要的相关器材如可视喉镜、各种型号气管插管等，充分进行气道评估，尽量缩短因插管导致的呼吸暂停，防止误吸。术中液体管理应根据患者病情选用，完善监测，及时对症处理。整个麻醉过程中最重要的一环就是气道的处理，一切手术操作安全都建立在气道通畅之上。此次创造性使用纱布封堵，虽无法达到完全密闭，但亦起到非常大的作用。可视化的应用同样是插管顺利的一大优势。沉着冷静、随机应变、过硬的技术和相匹配的硬件设施是这台手术麻醉成功的关键。
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