2.3影像表现
胸主动脉CTA显示气管支气管通畅；右肺小叶间隔呈网格状增厚，胸膜下区见明显多发壁菲薄的蜂窝状透亮影（图3A）。右肺动脉管径变细，肺内血管纹理纤细，右支气管动脉增粗、迂曲；左心房之右侧缘光滑，没有与之相连的右肺静脉，其他处无成形肺静脉异位引流（图3B、3C）；右侧肺门、纵隔区软组织团块影于静脉期呈丛状强化，其肺侧缘呈现沿支气管血管束的尖状突起（图3D）。
图3 同图2病例。A图为胸部平扫冠状面重组影像。B、C图为胸主动脉横断面CTA影像。D图为胸主动脉冠状面CTA影像。
2.4治疗
患儿经治疗后无反复肺炎、咯血，一般情况好，经儿童心胸外科专家会诊不支持手术，建议门诊随访。
3.讨论
3.1相关胚胎学与临床特点
UPVA的发病机制至今仍不明确。有研究[4,6-7]发现，UPVA系胚胎发育3个月时，与原始肺静脉相连接的体静脉退化消失之后若出现肺静脉或共同腔闭锁,则单或双肺静脉回血不能引入体静脉系统,也不能回归左心房，因而形成UPVA或肺静脉共同腔闭锁。后者患儿常表现为出生后立刻出现进行性心力衰竭及呼吸困难，胸部CT表现为新生儿两肺弥漫性间质淋巴管扩张影，若不立刻行肺静脉矫正术患儿将很快死亡。UPVA的症状及体征缺乏特异性，临床诊断困难，主要表现为反复肺炎或者咯血。约50%患儿合并心脏畸形或异位肺静脉引流，本组2例均没有合并先天性心脏病，支气管镜检查均表现为黏膜静脉曲张，有条索状外观（图2）。这与Tissot等报道的支气管镜检查结果一致。临床上支气管镜下若发现类似表现，需高度警惕UPVA。
3.2影像诊断及病理基础
UPTA病理改变主要为涉及的肺静脉闭锁、侧支静脉淤滞、慢性肺间质水肿、肺静脉梗死和反复继发感染。Heyneman等报道2例UPVA手术病理发现患侧肺静脉发育不良，肺静脉管壁增厚、硬化甚至管腔闭塞，同侧胸腔和纵隔的侧支静脉管开放；外周静脉和小静脉压力非常高。本研究的2例患儿胸部均表现为单侧肺弥漫间质性纤维化影像。病例1患侧肺全肺弥漫性网格状肺间质增厚，病例2胸膜下区多发蜂窝肺改变。由于UPVA外周静脉和小静脉压力非常高，过多的组织液被挤入淋巴管，导致淋巴管扩张及间质腔的水肿和细胞浸润。肺间质逐渐随成纤维细胞的大量浸润而转变为纤维组织，使原来的组织结构完全变形并失去弹性；病变部位细小支气管牵拉扭曲，导致管腔扩张或狭窄，远侧呼吸性支气管囊状扩张或部分代偿性扩张，或融合成较大的囊泡。
此影像可酷似肺部感染，若不熟悉且仅以影像改变评估“间质性肺炎”吸收情况（如病例1的胸片检查3年均无“肺炎”消退迹象），则极易导致临床抗生素的滥用。UPVA患儿的患侧肺血不能回流左房，且无直接回流的肺静脉显示，而主要通过侧支静脉及淋巴系统回流。
本研究2例患儿的胸部CT平扫均发现患侧肺门、纵隔区软组织影；增强检查纵隔软组织于静脉期明显强化，且强化程度与静脉相仿。Heyneman等利用MRI发现UPVA患儿纵隔软组织内异常流空的血管影，认为该纵隔软组织是脉管系统。因此，患侧纵隔内软组织应是纵隔内静脉和淋巴系统长期接受“超负荷”血流的影像表现。该表现应注意与淋巴结结核病、结节病和淋巴瘤等疾病鉴别，但上述疾病难以解释单侧胸廓变小，纵隔向患侧偏移、单侧慢性间质性肺疾病等影像表现。
此外，本组患侧肺动脉均变细，核素扫描出现无灌注的“矛盾现象”，即有肺动脉供血而无核素扫描灌注。该现象是由于肺弥漫性间质病变使肺弥散功能降低，通气/血流比率明显异常。Firdouse等利用超声多普勒检查发现患侧肺动脉于舒张期有明显的反流，反流由患侧肺动脉流至对侧肺动脉，提示患侧肺血管阻力高。
UPVA患儿行肺动脉成像检查可发现注入的对比剂绝大部分优先进入正常侧肺动脉，由正常侧肺静脉回流；而患侧肺动脉常较小，对比剂流入缓慢。患侧肺静脉系统闭锁，对比剂无正常途径回流至左房，而是经由一些迂曲的毛细血管网与奇静脉沟通。由于患侧肺所接受的右心室泵出血量减少，周而复始的循环影响了肺动脉的发育，导致患侧肺的营养供给下降及间质纤维化，病侧肺因此萎缩，故UPVA患儿在胸部影像上表现为胸廓变小，心脏向患侧偏移，甚至可在透视下见到纵隔摆动。
结合本研究2例及既往报道案例的影像资料，当患儿胸部平片和CT平扫同时具有以下表现时，高度提示UPVA：①单侧肺病变；②患侧胸廓变小，纵隔向患侧偏移，但未见支气管阻塞或空气滞留；③患侧肺弥漫的网格状肺间质增厚；④患侧肺门、纵隔区延伸的软组织团块影，其肺侧缘呈现沿支气管血管束的尖状突起。其中④作为UPVA的特征性影像表现并未在以往文献中专门描述，具备上述表现须进一步行CTA检查。
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