1.4病例4
女，50岁。因“发热、痫样发作，伴尿频、尿急3个月”于2018年3月21日入院。患者2013年12月因脑外伤在外院行“右侧开颅血肿清除术+左侧侧脑室-腹腔分流术”。术后4年（2017年12月）起无明显诱因出现间断发热（最高体温38.9℃）及痫样发作，伴尿频、尿急、夜尿增多（4～8次/晚）。2018年2月22日外院痰培养示铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）（+），尿培养示屎肠球菌＞105CFU/mL；予以“万古霉素+美罗培南”抗感染治疗无效。
查体：左眼外展、内斜受限，辐辏反射欠佳；四肢肌张力稍强，肌力正常，左侧躯体针刺觉减退，左侧腹壁反射消失，颈强，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（±）。腰穿脑脊液检查：压力290mmH2O（脱水后），细胞数316×106/L，白细胞数116×106/L，多核48.3%。考虑颅内感染合并肺部及尿路感染；予以美罗培南2g每日3次，万古霉素1g每日2次抗感染治疗，甘露醇+甘油果糖脱水降颅压，德巴金500mg每日2次抗癫痫治疗。
2018年4月4日患者出现高热、喷射性呕吐、颈项强直。复查头部CT示，右侧侧脑室后角及颞角显著增宽，脑积水及脑水肿较前明显加重（图4A）；复查腹部CT未见明显异常（图4B）。予以床旁行腰大池引流，并于4月9日全麻下行脑室-腹腔分流管拔除术。脑室端及腹腔端引流管细菌培养示，表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）（+）。术后继续维持抗感染、降颅压治疗6周。4月18日行全麻下左侧脑室-腹腔分流管植入术，取左侧经腹直肌脐旁5 cm切口，腹腔置管深度30 cm。术后，脑脊液复查：压力从175mmH2O降至140mmH2O及85mmH2O，常规、生化均正常；症状明显好转出院。出院后随访4个月，患者无感染复发。
图4 病例4患者的头颅与腹部CT检查。A：头颅CT，枕骨骨质缺如，周围可见大片状不规则低密度影；B：腹部CT，见置管影，未见明显异常
2.讨论
2.1病因与病原学
本组4例患者中，2例患者的脑脊液培养阳性，分别为MRSA和MSSA，均发生于脑室-腹腔分流术后1～2个月。1例患者的脑室-腹腔引流管细菌培养为表皮葡萄球菌阳性，尿培养为屎肠球菌阳性，痰培养为PA阳性，发生于术后4年。针对病原学的研究发现，脑室-腹腔分流术后感染的致病菌与感染发生时间密切相关。术后感染患者中，60%发生于术后1个月内，70%发生于术后2个月内，只有约10%发生于术后1年以上。
国内外学者曾提出，以术后1个月或术后9个月作为早期感染和晚期感染的时间界限。早期感染通常认为皮肤是主要的感染源，病原多由术中操作植入；致病菌多以革兰氏阳性球菌为主，外周血及脑脊液培养常见表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌等。晚期感染细菌培养阳性率相对较低，常与继发性细菌播散有关，患者常合并分流路径附近的暴露或感染，如皮肤破溃、中耳炎、泌尿系感染、腹膜炎、阑尾炎等；致病菌除表皮葡萄球菌外，也可见链球菌、肠球菌及革兰氏阴性菌，如大肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白喉杆菌、酵母菌等。此外，国外也有羊布鲁氏菌感染的罕见病例报。
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