导读：报道1例以酮症酸中毒起病，治疗过程中出现顽固性低血钾的糖尿病患者，同时伴有高尿钾、低尿钙、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性升高和代谢性碱中毒等特点，并最终经基因检测发现1个新的突变c.635G>T（p.G212V），从而确诊为Gitelman综合征。该病例提示在糖尿病酮症酸中毒治疗过程中如出现常规治疗无法纠正的低钾血症，同时合并低血镁、低尿钙、低血氯的患者需考虑合并Gitelman综合征的可能。
Gitelman综合征是一种常染色体隐性遗传的肾小管性疾病，因基因SLC12A3发生突变导致噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体蛋白功能缺失所致。临床表现为低血钾、低血镁、低血氯和低尿钙。由于症状不典型，Gitelman综合征往往被误诊或漏诊。糖尿病酮症酸中毒为内分泌代谢科常见的糖尿病急性并发症，其病理生理过程以及诊治过程中涉及多种电解质失衡。笔者报道1例以糖尿病酮症酸中毒合并低钾血症起病的患者，最终明确诊断为糖尿病酮症酸中毒合并Gitelman综合征，并取得良好的治疗效果。通过分析本例患者的临床特点，剖析诊治经过中存在的问题，希望对类似患者的诊治有所帮助。
病例分享
患者女，35岁，主因口干、多饮1个月于2018年4月16日入院。入院前1个月患者出现口干、多饮症状，自觉每日饮水量较前明显增多，无多食或体重下降。入院前2天有大量进食史，1天前中午时分出现胸闷、四肢麻木，遂于外院就诊，经完善相关检查后诊断为"糖尿病酮症酸中毒"并予补液治疗，而后至我院就诊。患者否认既往有高血压、高脂血症等慢性病史，半年前体检查空腹血糖正常。外祖父有糖尿病史。
入院后查体：体质指数25.4kg/m^2，体温36.5℃，血压125/80mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神志清，呼吸19次/分钟，心率70次/分钟，律齐。皮肤弹性尚可，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析pH 7.28（参考值7.35~7.45，下同），细胞外液剩余碱-8.4（正常参考值-3.0~3.0）mmol/L，随机血糖25.7mmol/L，血酮2.8mmol/L，尿酮体++，血钾3.2（正常参考值3.5~5.5）mmol/L，血钠136（正常参考值135~145）mmol/L。入院后给予补液、小剂量胰岛素治疗，同时静脉补液进行氯化钾补钾。
入院第2天复查血气pH 7.53，细胞外液剩余碱2.1mmol/L，尿酮转阴，血钾3.0mmol/L，改为皮下应用胰岛素泵控制血糖，同时继续补钾治疗并完善其他辅助检查。检查回报见糖化血红蛋白11.3%（正常参考值4.30%~6.50%），糖化白蛋白30.0%（正常参考值11.0%~17.0%），空腹C肽2.33（正常参考值0.82~2.50）ng/ml，餐后120分钟C肽4.39ng/ml，谷氨酸脱羧酶抗体7.3（正常参考值0.0~7.5）U/ml，酪氨酸磷酸酶抗体0.0（正常参考值0.0~7.5）U/ml。结合患者病史特点及实验室检查，诊断为"2型糖尿病合并酮症酸中毒"。
后续治疗中发现，患者在每日静脉补氯化钾3g以上，且饮食正常，无呕吐、腹泻等消化道症状的情况下血钾水平仍持续偏低，入院第3天至第5天随访血钾水平分别为2.7、2.8、3.0mmol/L。考虑到入院后患者顽固性低钾血症难以纠正，进一步完善血电解质及24小时同步尿电解质、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血压监测等以排除其他引起低钾的内分泌疾病。患者血、尿同步电解质检查结果提示存在低血镁、尿钾相对增多（表1）；直立位直接肾素浓度198.0（正常参考值4.4~46.1）μU/ml，直立位醛固酮19.3（正常参考值2.5~35.2）ng/dl，血浆醛固酮与肾素比值=0.1。24h动态血压提示全天平均血压109/63mmHg，甲状腺功能、肾脏影像学检查未见异常。综合患者尿钾排出增多，血压正常但肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等特点，考虑Gitelman综合征可能。进一步完善SLC12A3基因突变筛查，发现患者SLC12A3基因中存在2个杂合致病突变，分别为核苷酸突变：c.1077C>G（氨基酸突变：p.N359K）和核苷酸突变：c.635G>T（氨基酸突变：p.G212V），确诊为Gitelman综合征（图1）。
表1 患者血尿电解质结果及治疗用药情况
图1 患者SLC12A3基因测序图及其参照序列，↑所指为突变位点，患者SLC12A3基因中存在2个杂合致病突变，分别为核苷酸突变：c.1077C>G（氨基酸突变：p.N359K）和核苷酸突变：c.635G>T（氨基酸突变：p.G212V），确诊为Gitelman综合征
首页
