三、病例讨论
知识点概述
经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）于1998年由Moran首次提出，指通过人体自然腔道如口腔、内脏、阴道、尿道和肛门等，使用内镜进入盆腹腔到达目标器官组织并进行手术的方式，是近年来兴起的一种侵入性更小的腹腔镜技术。NOTES具有腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更微创、美观、加速康复、麻醉风险小、费用低等优势，与机器人手术一起被认为是下一代微创手术。NOTES在外科领域应用包括胆囊切除术、胃空肠吻合术、阑尾切除术等，在妇科领域包括输卵管或附件切除术、卵巢囊肿剥除术、子宫切除术等。
由于阴道很容易去除污染，并提供直接通道进入盆腹腔，途径安全且易于关闭，因此经阴道切口是人类应用NOTES最可靠也是应用最多的途径。由于对阴道结构相对不熟悉、经阴道入路手术难度相对较高，阻碍了经阴道NOTES在外科领域的发展，但对于妇科领域，由于妇科手术医师大部分具有经阴手术的经验，因此在经阴道入路上具有先天优势。
针对该患者，可选择的手术途径包括传统多孔腹腔镜手术、单孔经脐腹腔镜手术、经阴道NOTES、经阴道辅助经脐单孔腹腔镜手术、开腹手术、阴式手术。充分告知患者及家属各种手术途径的利弊，例如经阴道NOTES可弥补阴式手术无法探查盆腹腔的缺陷，且具有真正微创、恢复快、减少腹腔镜穿刺口出血及脏器损伤风险、疼痛评分低、肠道功能恢复更快、出血少等优点，但其手术视野相对受限、手术操作范围狭小、手术难度更高，对于盆腔严重粘连患者易损伤肠管，术中术后易发生上行性感染；术后存在阴道瘢痕挛缩等风险；若盆腔粘连严重，操作困难，需传统腹腔镜监视或中转开腹可能。患者及家属充分知情理解后要求行经阴道NOTES。最后，我们顺利地给患者实施了经阴道NOTES全子宫切除术+双侧卵巢和输卵管切除术+肠粘连松解术，手术经过顺利，术中出血少、无并发症发生、术后疼痛轻、恢复快。现就经阴道NOTES讨论一二。
讨论点1：经阴道NOTES在妇科领域的应用现状
总体而言，虽然经阴道NOTES已被报道可用于附件切除手术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、盆底手术、子宫内膜癌全面分期手术，但由于NOTES相对较新，目前关于其在妇科领域中应用的国内外文献报告较少，且多数为病例报道或回顾性分析，国内相关研究也主要集中于北京协和医院孙大为等几个团队。
关于子宫切除手术，2018年孙大为团队报道了12例经阴道NOTES行子宫切除术加双侧附件（或输卵管）病例，均成功完成，无一例中转传统多孔腹腔镜手术或开腹手术，术中出血少，术中术后均无并发症发生，所有患者的阴道残端切口愈合良好，无瘢痕形成，手术效果与传统腹腔镜手术及单孔腹腔镜手术相当，且由于经阴道NOTES无切口瘢痕，使其在美容效果及术后康复方面具有显著优势。2019年Baekelandt等报道了迄今唯一一项关于经阴道NOTES的随机对照研究，该研究对比了35例经阴道NOTES子宫切除和35例传统腹腔镜子宫切除患者术中术后情况，结果发现两者均未中转手术方式，且经阴道NOTES子宫切除较传统腹腔镜子宫切除减少了住院时间，提示经阴道NOTES更适合于日间手术。
除子宫切除术外，经阴道NOTES也被报道用于其它妇科手术，例如，针对附件切除手术，既往经阴道附件手术非常困难，NOTES技术的引入使该手术变得可行，2017年 Baekelandt等报道利用经阴道NOTES成功处理12例异位妊娠，国内亦有经阴道NOTES成功行输卵管吻合、患侧卵巢囊肿剥除术的病例报道。关于子宫肌瘤剔除手术，目前少有的报道认为经阴道NOTES为切除3～7型子宫肌瘤提供了一种新的微创方法，但仍需进一步实践。2018年，我国学者报道了世界首例经阴道NOTES骶骨固定术，提示经阴道NOTES是一种可行的骶骨固定方法，具有良好的短期疗效和安全性。至于经阴道NOTES在妇科恶性肿瘤中的应用，目前尚处于探索阶段，且迄今为止仅有关于子宫内膜癌的为数不多的报道。2018年王延洲等报道了5例经阴道NOTES行子宫内膜癌手术，其中3例行盆腔淋巴结清扫、1例盆腔前哨淋巴结活检、1例盆腔淋巴结清扫+腹主动脉周围淋巴结切除，提示经阴道NOTES在子宫内膜癌全面分期手术应用中的安全性和有效性，但需进一步临床研究。
讨论点2：经阴道NOTES在妇科手术中的关键点和技巧
入路的正确选择和手术通道的顺利建立是经阴道NOTES成功的关键点。术前应充分评估，通过病史、体格检查、B超、磁共振等充分评估患者是否适合行经阴道NOTES。若考虑盆腔粘连严重尤其是子宫直肠窝粘连封闭者，打开前后穹窿切口时容易损伤膀胱和肠段，则不建议行该术式。此外，可通过选择宫颈阴道黏膜交界下方1.0-1.5cm处做横行2.5cm阴道切口以避免后穹窿切开时距离宫颈太近导致无法进入盆腔或距离直肠容易损伤肠管的问题，亦可通过缝合阴道前壁与膀胱子宫腹膜、阴道后壁与子宫直肠陷凹以避免腹膜遮挡致使手术通道暴露不良的问题。对于本例患者，术中发现右侧附件与部分大网膜、肠管及右侧盆壁致密粘连，右附件区暴露困难，分离粘连过程耗费了较多的时间，增加了手术难度。
关于手术器械：术中推荐使用30度硬镜，因其可改善手术视野。0度镜可在子宫前方产生盲区，前视角度可调节或可前弯曲的四方镜虽可改善手术视野但不能探及盆腔前部或整个盆腔情况，故均不推荐使用。行经阴道NOTES子宫切除时，建议使用超声刀等能量器械，缝合肌瘤时建议使用倒刺线，以利于手术进行。经阴道的入路平台，目前主要有两类，一类是商品化的入路平台，已通过临床使用许可证，通过一个单一平台有多个通道进入腹腔，辅以进气口和排烟口；另一类是自制的入路平台，通过皮肤扩张器和外科手套自制而成，部分手指剪开并插入Trocar套管固定，作为手术器械的通道，成本相对降低。通过在切口扩张器内外环之间添加一个特制的环形塑料支架撑开阴道壁，形成改良的经阴道NOTES专用通道，可避免术中阴道壁塌陷，降低手术难度。
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