大脑大静脉瘤合并脑积水钻孔外引流后脑干出血致死病例分析

1.临床资料

患者，女，16岁，因“慢性头痛1年加重1周”入我院。患者入院前在当地医院行全脑血管造影，发现大脑大静脉瘤畸形（VOGM，见图1A-B）。患者入我院时，查体神志浅昏迷，双瞳等大等圆，直径3.5mm，光反射迟钝，双侧肢体肌力查体不配合，肌张力不高，双下肢病理征可疑阳性。头部急诊CT扫描发现三脑室和松果体区巨大占位，密度稍高，合并梗阻性脑积水，脑室扩张伴脑室周围外渗明显（见图1C-D）。

图1 患者术前术后影像学资料注：A、B示患者在外院行脑血管造影显示复杂大脑大静脉瘤；C、D示入院时患者头部CT课可见脑积水，脑室扩张严重，外渗现象明显，脑干部位有血栓形成和钙化。

甘露醇脱水后患者意识障碍无明显缓解，在全麻下急诊行侧脑室钻孔外引流，钻孔位置为右侧侧脑室额角，穿刺见脑脊液流出时即夹闭引流管，再深入1 cm左右，即从皮下穿出固定。术中释放脑脊液不足10mL，术后外引流管最高点置于患者额部上方约15～20 cm处，脑脊液在管内搏动良好，至病情变化，引流量约50mL左右。

患者术后神志恢复至嗜睡，能够简单回答问题。术后4h，患者突发深度昏迷，双侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失，自主呼吸浅慢，脑室外引流管内涌出新鲜血液。患者气管插管后复查急诊头部CT，发现三脑室、松果体区、脑干、四脑室广泛出血，鞍上脑池广泛蛛网膜下腔出血，患者脑积水缓解（见图1E-F）。

图1 E、F示外引流后患者病情恶化，复查CT提示三脑室内出血，脑干出血和鞍上蛛网膜下腔出血

患者转至神经重症ICU病房，呼吸机辅助呼吸。病情恶化后12h，患者心率和血氧饱和度下降，经和患者家属进一步沟通，家属表示理解并拒绝进一步抢救，随后1h宣布临床死亡。