患者，男，70岁，175 cm，71kg，一般状态可，ASAⅢ级，心功能Ⅲ级。因“泡沫尿17年余，规律透析3年余，右上腹胀痛10d余”入院。3年前诊断为：慢性肾脏病5期（尿毒症期）；慢性肾小球肾炎；继发性甲状旁腺功能亢进。
住院期间给予慢性肾脏病一体化治疗，降磷、补钙、纠正酸中毒、改善低血压、改善贫血等治疗。出院后规律血液透析治疗，每周3次。10余天前患者无明显诱因出现右上腹胀痛，为持续性，伴食欲下降，进食后无好转，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无停止排气、排便，无发热及皮肤黄染，无头晕、头痛。既往史：“脑梗死”病史15年，无后遗症；“高血压”病史3年，服用降压药后血压控制在140/90mmHg左右。
术前心电图无异常。心脏彩超示：左心、右房扩大；左室壁增厚；主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（中度）；三尖瓣返流（中度）；肺动脉高压；左室舒张功能减低。射血分数：56%。化验检查：RBC3.12×1012/L，Hb70g/L，甲状旁腺激素（PTH）1082pg/ml，K+4.21mmol/L，Ca2+2.16mmol/L，无机磷1.47mmol/L。入室后BP173/80mmHg，HR70次/分，SpO2 98%，ECG无明显异常。
患者无任何不适，麻醉诱导前经鼻导管吸氧，给予昂丹司琼8mg、地佐辛2mg、丙泊酚60mg缓慢间断静推诱导，诱导后BP140/75mmHg，HR72次/分，SpO2 98%。进镜顺利，无呛咳、体动等反应，进镜后约3minHR突然减慢至35次/分，心电图PR间期延长，ST段升高，SpO2波形改变，SpO2 96%，此时无创血压数值未测出。立即告知手术医护人员停止操作。予以阿托品1mg静推，多巴胺2mg静推，HR、BP未见明显改善。予以肾上腺素10～50μg递次静推，患者HR升至120次/分左右，BP130/67mmHg。急查动脉血气分析：Ca2+1.01mmol/L，K+4.0mmol/L，立即缓慢静推葡萄糖酸钙1g。5min后HR缓慢降至70次/分，BP145/80mmHg，SpO2 98%。患者清醒后，自诉无任何不适，生命体征平稳，送回病房。
讨论
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾功能衰竭（CRF）患者的常见并发症，其特征是高PTH血症、甲状旁腺增生和钙磷代谢紊乱。钙磷代谢紊乱或高PTH可以引起心脏肥厚、心肌纤维化、心血管钙化、高血压，麻醉中可导致严重并发症如心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心功能不全和猝死等。有研究发现高PTH和钙磷代谢紊乱明显增加患者猝死风险，PTH＞471pg/ml明显增加患者心血管意外风险。
本例患者CRF继发SHPT，虽然病情稳定或自觉症状不明显，但从心脏彩超结果可以看出，长期的高PTH和钙磷代谢紊乱已经对心肌结构和功能造成不可逆性损害，心功能负荷值极差，实施麻醉和手术均是一种挑战，并且术中血气分析显示血钙较低，这在严重肾脏疾病或者肠吸收障碍患者中常见，低钙本身就是术中易诱发心律失常的重要危险因素。其次，此类患者大多体质衰弱，常合并低蛋白血症，耐药性极差，容易出现用药过量。同时，该患者已是高龄老年状态，重要脏器储备功能差，使用麻醉药物后交感神经抑制，极易出现低血压、HR减慢，甚至心跳骤停。
本例术中出现HR减慢和BP降低时，及时使用血管活性药物，停止内镜操作，积极对症处理，维持呼吸和循环的稳定，防止情况进一步恶化。无痛胃镜检查作为一项诊断消化系统疾病的手段越来越普遍，因为其检查时间短，创伤性相对较小，属于低风险手术，易出现术前检查不全，准备不充分等现象。
本次病例抢救成功的经验及需要吸取的教训是：（1）预防为主。针对此类患者术前评估应详细询问病史，完善术前检查，改善内环境失衡，以提高患者麻醉手术耐受性。（2）制定个体化治疗方案。合理选择肝肾影响小的麻醉药物，适当补充血容量，最好在诱导前行咽喉部充分表面麻醉，减少麻醉药用量。（3）协作沟通。特殊患者术前与内镜医生充分沟通，注意进境柔和度和注汽量，尽可能缩短检查时间。（4）术中严密监测和及时处理。密切监测患者呼吸循环状况，实时监测血气指标，特别是血钾、钙和磷水平，根据实际情况及时做出处理。手术有大小，麻醉无大小。内镜诊疗麻醉要求麻醉科医师处理各种突发事件的“时限性”很强。
总之，针对像肾功能衰竭合并SHPT等特殊患者行无痛内镜诊疗，术前应充分评估，制定个体化麻醉方案，术中严密监测管理，加强与内镜医师的协作沟通，以促进无痛舒适化医疗惠及更多患者。
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