2.4术后及随访情况
术前4例瞳孔散大者，术后好转2例；术前1例嗜睡、1例浅昏迷者，术后意识状况好转。随访12~31个月，平均22个月，死亡2例，植物生存1例，痴呆、遗留偏瘫、生活不能自理1例，神志恢复清楚、运动性失语1例，健康存活1例。
3.讨论
3.1动脉瘤术中破裂
颅内动脉瘤术中破裂发生率的差异与动脉瘤术中破裂的定义有一定关系。有的学者将少量的“漏血”排除在术中破裂的定义之外，因此发生率较低。根据手术中破裂的时间，有学者将其分为分离动脉瘤前、分离中以及夹闭动脉瘤时三个时期。更为常见的分类方法，是将动脉瘤术中破裂分为未成熟期破裂（pre-mature rupture）和成熟期破裂（mature rupture）。未成熟期破裂定义为破裂发生于暴露供血动脉或者分离瘤颈之前，而成熟期破裂发生于控制供血动脉或者暴露瘤颈后。
HOUKIN等进一步将未成熟期破裂分为5个时期：打开硬脑膜或蛛网膜时、清除血肿时、牵拉脑组织时、使用钝性手法分离动脉瘤时（左手的操作）、使用锐性手法分离动脉瘤时（右手的操作）。多数的未成熟破裂发生于解剖动脉瘤瘤体及瘤颈的分离期，其次是牵拉脑组织和清除血肿时。成熟期动脉瘤发生破裂，可立即阻断供血动脉控制出血，然后分离、夹闭动脉瘤，故相对容易处理。相较于成熟期的动脉瘤破裂，未成熟期发生破裂更容易导致术中大出血，大多数情况下单靠一个细的吸引器难以控制，因此处理起来非常棘手。
3.2剪开硬脑膜时动脉瘤术中破裂的情况
有关剪开硬脑膜时发生的动脉瘤破裂较少见，发生率小于1%。由于取证困难、出血原因不明等，文献极少有报道和讨论。本组2100例动脉瘤，其中发生6例（0.29%），说明这种情况极为罕见。当病人家属决定开颅手术后，病人转运至手术室及麻醉准备期，如果病人神志清楚，则可能存在情绪紧张，诱发血压增高，入院和术前血压监测也证实这一点。此外，麻醉过程是诱发动脉瘤破裂的因素之一，故要求动脉瘤手术麻醉应该迅速平稳，有足够麻醉深度。但如果病人处于昏迷状态，血压增高可能性则较低。在手术过程中，安装头架、颅骨钻孔和铣刀形成骨瓣等步骤导致的疼痛刺激和机械振动都有可能增加动脉瘤破裂风险；有学者认为增加头皮局部麻醉可以减少开颅过程中疼痛刺激带来的动脉瘤破裂风险，但尚未有确切的临床研究证实。
尽管打开硬脑膜前的任何阶段都可以出现动脉瘤破裂，但无法获得确切证据来证实。因此，动脉瘤病人搬运、麻醉、开颅过程中，各种操作都应尽量轻柔、快速，且应当保持足够的麻醉深度。剪开硬脑膜前，术者可以通过直接触摸硬脑膜张力间接判断是否存在破裂，但这种方法不具有特异性，因为术前Hess-Hunt分级4级以上的病人或者已经出现脑疝、蛛网膜下腔出血、严重脑肿胀也可以导致触摸硬脑膜时压力明显增高，并不代表动脉瘤已经破裂。但此时颅内压增高已经处于危险范围，剪开硬脑膜时必须做好准备。此外，剪开硬脑膜过程本身也是诱发动脉瘤破裂的重要原因之一。
本组6例在剪开硬脑膜30~40mm小切口时，发现脑组织迅速从硬脑膜破口膨出，这一现象是剪开硬脑膜动脉瘤破裂的先兆。此时如果进一步做好必要准备，如显微镜无菌准备、2个强力吸引器并且确认保持通畅、自体血液回输装置，并告知麻醉医师适当控制血压等，一切准备妥当将有效应对剪开硬脑膜后发生动脉瘤破裂的危险情况。完全剪开术区硬脑膜后为何诱发动脉瘤再次出血的原因尚有待探讨。
影响动脉瘤破裂的重要因素之一是动脉瘤的穿壁压力。穿壁压=动脉瘤内压-颅内压。颅内动脉瘤破裂后，由于颅内压急剧增高，使得动脉瘤的穿壁压降低，同时载瘤动脉反射性急性血管痉挛、破口处形成血块使得出血停止，血管破裂处血小板凝块可以在1~2min内形成。动脉瘤破口处血块为暂时性凝固，并不牢固，有再次出血的可能。当完全剪开硬脑膜后，颅内压迅速降低至大气压力，使得动脉瘤的穿壁压力突然增高，原有平衡被打破，导致动脉瘤再次破裂。
本组病例剪开硬脑膜出现活动性大出血时曾经出现准备不充分、中心吸引器吸力不足、临时准备电动吸引器电源接口不合适、显微镜未准备好、自体血液回输准备不到位等情况，使得本来可以尽快止血的操作被人为延长，甚至出现医师、护士配合不当的情况。因此，科室目前规范手术流程，在所有动脉瘤手术剪开硬脑膜前，都应准备充分。在保证吸引器吸力的情况下，快速剪开硬脑膜，单个或者双个吸引器强力吸干净术区活动性出血，迅速抬起额叶进入鞍区，解剖颈动脉池，切忌采用棉片压迫止血方法，否则会使血液进入脑底池引起急性脑肿胀。在强力吸引器吸出活动性出血的同时，迅速暴露并临时阻断载瘤动脉近端、减少出血，夹闭动脉瘤颈并不困难。
综上所述：剪开硬脑膜时再次发生动脉瘤破裂是一种罕见情况，但其将影响手术过程及病人的预后，使手术变得非常棘手，随着动脉瘤手术的不断增加，更应重视手术前各项准备工作，认真对待每一例动脉瘤病人；当手术骨瓣取出时，触摸硬脑膜张力有助于发现这种情况。在剪开硬脑膜30~40mm时候，如果脑组织迅速膨出有可能是动脉瘤再次出血的先兆；特别强调吸引器吸力，建议动脉瘤手术准备双吸引器，并且保证单个吸引器吸力能够吸干净颅内大动脉活动性出血；在吸引器准备充分的情况下，快速剪开硬脑膜，抬起额叶进入鞍区，控制载瘤动脉近端，夹闭动脉瘤。
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