困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，30%以上的严重麻醉相关并发症（脑损伤、呼吸心博骤停、不必要的气管切开以及气道损伤等）是由气道管理不善引起的。目前，我国各级医院麻醉医生在气道管理中还存在资源获取不均衡、设备配备不足以及气道处理相关技术普及率不高，危机管理意识不强等问题。尤其基层的麻醉医生，由于多因素条件限制，能够得到的困难气道工具不充足，仪器设备及监测条件限制等，困难气道的管理更是一项巨大的挑战。
1.患者资料
患者，男，48岁，身高170 cm，体质量63kg，因“反复右上腹疼痛8年，加重4d”入院，既往体健，否认糖尿病、高血压病史，无肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史。术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，拟在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。
入院检查：血压（BP）100/70mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏听诊：心率（HR）63次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
实验室检查：血糖4.7mmol/L，单核细胞比率10.70%（正常3%～8%），二氧化碳结合率23.9mmol/L。胸片检查提示：心肺膈未见明显异常。心电图提示：窦性心动过缓（HR54次/min）。麻醉前访视：ASA分级Ⅰ级，Mallampti分级Ⅱ级，颞下颌关节活动正常，张口度三指（约4.5 cm），颈软，气管居中，后仰＞90°，活动不受限，余未见异常。患者入室后连接心电监护，开放左侧上肢静脉通道，入室BP142/78mmHg、HR62次/min、无创指脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。面罩吸氧3L/min，约1min后SpO2提升至100%，预充氧1min后快速序列诱导，诱导用药：舒芬太尼0.35μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.7mg/kg，BP108/59mmHg，HR57次/min。
常规气管插管，出现困难气道，喉镜下分级Ⅳ级，面罩给氧同时呼叫援助，此过程中2位20余年工作经验的麻醉医生经3次气管插管尝试均失败（包括一次光棒引导插管），通气困难，气道阻力骤增，气道峰压38～45mmHg，听诊双肺满布喘鸣音，闻及少许呼吸音，SpO2急降至70%左右，HR112次/min，BP150/76mmHg，考虑全麻诱导插管期并发支气管痉挛。
紧急处理：面罩-呼吸囊双人加压辅助通气，小潮气量高频高压给氧，发现胸廓起伏不明显，给予面罩加压通气后置入二代喉罩通气，经喉罩引导下放置胃管排气。同时，立即给予丙泊酚40mg、咪达唑仑2mg、地塞米松10mg，静脉滴注氨茶碱0.25g+5%葡萄糖250mL，要求放弃手术。
在此期间循环系统血流动力学变化，BP波动在184～110mmHg/98～55mmHg，HR波动在60～98次/min，给予硝酸甘油0.05mg、乌拉地尔10～15mg单次静注调控血压，SpO2持续维持在90%～98%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波动在38～48mmHg。40min后，气道压逐渐下降至20mmHg左右，循环稳定，但是患者仍然处于麻醉状态，双侧瞳孔缩小、呼之不应，生理反射弱，病理反射未引出。急查指尖血糖21.4mmol/L，请内分泌医生会诊，给予胰岛素4U皮下注射，急查血生化、血气分析（仪器故障未检），生化全套结果：血钾4.0mmol/L；血钙2.08mmol/L；血钠142mmol/L；氯103mmol/L；白蛋白33.4g/L；超氧化物岐化酶122.2U/L；胆碱酯酶10500U/L；二氧化碳结合率46.6mmol/L；葡萄糖16.7mmol/L。
考虑：（1）二氧化碳潴留；（2）轻度脑水肿。处理：留置导尿、静推呋塞米10mg、纳洛酮0.4mg及静脉滴注20%甘露醇125mL，严密观察病情，对症支持治疗。3h后患者逐渐转醒，总计尿量约1800mL，色清亮，自主呼吸平稳，呼唤可睁眼，清理呼吸道拔除喉罩，留观10min未见明显异常，BP130～108mmHg/76～55mmHg，HR74～89次/min，SpO2 97～100%，听诊双肺呼吸音清晰对称，呼之能应，肌力恢复满意能按指令活动四肢及抬头后送返病房，加强监护。术后3h回访，生命体征稳定，患者神志清，精神良好，对答切题，四肢活动可，未发现异常。
追问病史，住院前1d有上呼吸道感染病史，住院后症状控制，未告知医生，术后随访2d后未发现严重并发症。
2.讨论
麻醉前评估未发现困难气道时，也不能排除困难气道的发生，而未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。未预料的困难气道、支气管痉挛皆为麻醉过程中并发的呼吸道急症。当二者同时出现，危及生命指数直线攀升，若不紧急、果断、正确的处理，后果相当严重。其中核心问题是要有正确的思路，以维持通气和氧合为第一任务，积极预防紧急气道的发生，方可在处理气道时更加得心应手。
诱发支气管痉挛的因素很多，如呼吸道炎症、分泌物多、哮喘病史、吸痰、气管插管、拔管等刺激都会引起气道反应性增高。本例患者可能存在术前访视时病史采集不充分，未了解到入院1d前的上呼吸道感染病史，去氮给氧不充分，麻醉深度不充足，诱导后常规气管插管后出现未预料的困难气道，数次尝试气管插管操作诱发支气管痉挛，导致麻醉后出现呼吸道管理危机，未预料的困难气道并支气管痉挛致诱导后苏醒延迟。
由此提示，充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生的重要手段，不仅要重视体格检查，还要关注病史及辅助检查。在2017版困难气道管理指南中还提及对可疑困难气道，行可视喉镜/可视插管软镜检查和评估。因此，哪怕ASAⅠ级的全麻患者也不能忽视术前气道的全面评估。更重要是麻醉危机事件的管理，结合自己医院的条件和具体情况，参照困难气道管理指南，制定适合自己团队的困难气道处理流程，通过麻醉危机事件演练，加强麻醉危机管理的意识和能力，提升专业素养。
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