2.讨论

硬脊膜外脓肿典型的临床表现为病变节段脊椎或背部疼痛，发热和进行性的神经功能障碍。根据神经症状分期可分为4期。第1期：受累脊柱严重疼痛；第2期：受累脊柱的神经根疼痛；第3期：受累脊髓平面以下的运动无力和感觉障碍，排便功能障碍；第4期：瘫痪。随着疾病的进展，患者晚期可出现脊髓平面以下的运动无力、感觉障碍以及排尿排便功能障碍，同时可能出现败血症，甚至死亡。

硬脊膜外脓肿好发于基础疾病多、免疫力低下的患者，如糖尿病、艾滋病、结核病、酒成瘾的患者。硬脊膜外脓肿的发生一般通过邻近或全身的感染灶扩散、医源性感染以及血行扩散。本病可通过局部或全身的感染灶扩散，如皮肤及软组织感染、脓毒症、骨髓炎、椎间盘炎、静脉注射药物或毒品、静脉留置导管等。有不少患者是通过静脉穿刺注射类固醇或非甾体类抗炎药及针灸来治疗腰背部疼痛，导致了本病的发生。近年来本病的发病率有所升高，可能与脊柱手术、硬脊膜外麻醉、腰穿等创伤性操作增多有关。硬脊膜外致病菌较多，如金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌等革兰阳性菌，大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性菌，少数也有念珠菌、曲霉菌等真菌感染；其中金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，约占50%～66%。本组患者中，2例患者的细菌培养均为金黄色葡萄球菌。

硬脊膜外脓肿的误诊率较高。一方面可能与本病较为罕见，不少患者缺少典型的临床表现及神经系统体征有关；另一方面与滥用类固醇药物、非甾体类抗炎药后掩盖了疾病症状有关。硬脊膜外脓肿的致残、致死率较高，早期诊断极为重要。CT、MRI检查的广泛应用有助于本病的诊断。MRI对硬脊膜外脓肿的敏感性明显高于CT，在T1WI上脓液常呈稍低于脊髓的中等信号，脓液稀薄时也可呈低信号，T2WI上脓液呈高信号，DWI上为明显高信号；增强扫描可以清楚显示病灶的位置、局部占位效应、脊柱和周围组织受累情况，具有极高的诊断价值；增强扫描时脓肿周围壁显著强化，呈环形强化。

血白细胞计数、中性粒细胞比例、血沉、C反应蛋白等炎性指标具有诊断意义。脑脊液检查可见白细胞数增多，以及蛋白含量升高等，但不是本病的特异性表现。脑脊液细菌培养的阳性率较低，约为25%。同时腰穿可能将感染带到蛛网膜下腔，加重患者的神经症状；故当病灶位于腰段时，不应行腰穿检查。硬脊膜外脓肿可对脊髓产出压迫，可引起脊髓缺血、脊髓静脉回流，脊髓血管因感染性血栓等因素导致脊髓功能严重障碍，出现神经损伤症状。

硬脊膜外脓肿的病情发展迅速，常数小时或数天内即可发展至第3期、4期。因此，早期诊断、早期治疗对本病患者的预后至关重要。对于怀疑为硬脊膜外脓肿的患者，应迅速做血培养，同时积极寻找原发感染灶，并予以采样培养；在等待药敏结果之前，经验性行抗感染治疗；通常覆盖包括耐甲氧西林金葡菌的抗生素，如万古霉素。但对于小的脓肿且暂未出现神经系统症状的患者，予以适当抗生素保守治疗后，患者神经功能仍可能出现恶化。本病治疗首选迅速的手术减压、引流及术后全身静脉应用抗生素治疗4～6周。

手术的时机很重要，早期减压对患者术后神经功能恢复起重要作用，故应在发病24～48h内行手术治疗。手术方式包括椎板切除减压术，术中收取脓液予以细菌培养及抗生素药敏试验，根据培养结果及药敏结果调整抗生素。同时术中用抗生素生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗脓腔。对于有明显手术禁忌证、完全瘫痪超过48h，且血培养结果阴性的患者，建议在CT定位下行脓肿穿刺术；并予以脓液培养加药敏试验，再根据结果制定抗生素治疗方案。

本组患者中，2例未完全瘫痪患者及时行手术治疗后，根据细菌培养及药敏结果使用相关的抗生素治疗后，神经功能损害症状均较术前明显好转；而2例完全瘫痪患者，脊髓功能已出现不可逆性损伤，失去手术价值，预后较差。硬脊膜外脓肿需要早期诊断，因延误治疗患者可能出现不可逆性神经损伤，甚至死亡。硬脊膜外脓肿的治疗效果及预后与患者的病程缓急、全身状况及脊髓受压程度、手术是否及时等有密切关系。当患者出现发热、脊柱疼痛、脊髓神经功能障碍等临床症状时，要高度警惕硬脊膜外脓肿发生的可能，及时进行相关影像学检查及实验室检查。一旦确诊为硬脊膜外脓肿，应积极抗感染治疗，在脊髓未发生不可逆损伤之前行椎管减压和脓肿清除术。