临床分析：恶心、呕吐未必是胃的问题，从高钙中揪出甲旁亢

患者女，66岁。因“恶心1个月，呕吐1周”就诊。现病史：患者1月前逐渐出现食欲不振，伴恶心、腹胀未在意，1周前餐后出现呕吐，呕吐为非喷射样，呕吐物为胃内容物，无呕血，伴反酸、烧心，时有腹胀，无腹痛、腹泻及黑便，4天前于当地医院行胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，予以瑞巴派特、莫沙必利、磷酸铝凝胶口服，效果欠佳来诊。急诊查电解质：血钙3.96mmol/L↑（参考值2.03-2.54mmol/L），予以补液、利尿后，以“高钙血症”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，食欲差，睡眠一般，小便增多，夜尿2～3次/夜，大便3～4天1次，体力明显下降，近2个月体重下降约3kg。

既往史：2年前因“双结石">肾结石”行激光碎石治疗，1年前摔伤后至腰椎骨折行保守治疗，并诊断为“骨质疏松症”，未正规治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。

体格检查：T 36.7℃，P72次/分，R16次/分，BP136/88mmHg，身高158cm，体重56Kg。神志清楚，精神差，皮肤弹性差，口唇干燥，甲状腺未触及肿大及结节，未闻及血管杂音，心率72次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩击痛（-），双下肢无浮肿，膝反射减弱。

入院后进一步完善相关检查：尿酸587umol/L↑（参考值155～357umol/L），肌酐196umol/L↑（参考值53～97umol/L），尿素10mmol/L↑（参考值2.90～8.20mmol/L），碱性磷酸酶510U/L↑（参考值40～150U/L），血钙4.12mmol/L↑（参考值2.03～2.54mmol/L），血磷0.46mmol/L↓（参考值0.90～1.34mmol/L），甲状旁腺激素 1208pg/ml↑（参考值7.0～53.0pg/ml）。24 h尿钙16.7mmol↑（参考值2.7～7.5mmol/24h）。血、尿常规、大便常规未见明显异常，肿瘤标志物、血沉及免疫球蛋白未见异常，甲状腺功能未见异常，皮质醇未见异常。心电图：大致正常。泌尿系彩超：双肾多发点团状强回声，考虑肾结石可能性大。甲状腺彩超：右侧甲状腺下极后方异常回声。腹部彩超：未见明显异常。骨密度检查：T值＜－2. 5，符合骨质疏松症。全身骨扫描提示双侧肱骨、股骨及胫骨骨盐代谢增高。甲状旁腺显像提示右侧甲状旁腺存在核素凝聚，右甲状旁腺腺瘤可能性大。颈部平扫+强化CT：右侧甲状旁腺腺瘤。胸部CT：未见明显异常。

最终诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症，右侧甲状旁腺腺瘤，高钙危象，肾结石，骨质疏松症。

治疗经过：1）入院后给予扩容：3000～4000ml/d液体；2）促尿钙排泄：速尿40mg静脉注射bid；抑制骨吸收：唑来膦酸注射液5mg静滴ST，鲑鱼降钙素 100U皮下注射BID。3天后转入普外科行右侧甲状旁腺腺瘤切除术，术中快速病理示右甲状旁腺瘤。术后复查血钙、甲状旁腺激素恢复正常。

甲旁腺的生理功能

甲状旁腺作为内分泌器官，主要功能是调节血中钙、磷水平。多数甲状旁腺的占位性病变可引起甲状旁腺功能亢进。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺组织本身异常引起甲状旁腺素不适当分泌，血清甲状旁腺素水平增高，引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。

当心无典型症状的原发性甲旁亢

经典型的原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现包括：1)骨骼系统：主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛；可表现为纤维囊性骨炎、指骨骨膜下吸收、头颅颗粒样改变、病理性骨折等。2)泌尿系统：结石、肾脏钙化，容易并发泌尿系感染，晚期则发生肾功能不全。3)神经肌肉系统：近端肌肉无力、萎缩。4)胃肠道：恶心、呕吐、便秘、急性胰腺炎等。而无症状原发性甲状旁腺功能亢进症指患者虽然血清甲状旁腺激素升高，但血钙仅轻微升高，常不超过正常上限的 0.25mmol/L，患者往往没有与高血钙和甲状旁腺激素过多相关的经典症状和体征。目前我国无症状原发性甲状旁腺功能亢进症的比例逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右。

原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现多样，存在异质性，极易引起误诊误治，尤其在设备条件不足的基层医院，加之对该病的认识不足，误诊率更高。以恶心、呕吐、便秘等消化系统症状就诊者易被误诊为消化系统疾病，以骨痛症状就诊者易被误诊为骨质疏松症、骨肿瘤等疾病，而以关节疼痛就诊者则易误诊为风湿性或类风湿性关节炎。具有以下临床表现时应考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的可能：

（1）复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症。

（2）原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者。

（3）长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”， 特别是多发性者。

（4）原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者。

（5）无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。

（6）阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲。

（7）长期应用锂制剂而发生高钙血症者。

（8）高钙尿症伴或不伴高钙血症者。

（9）补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。

原发性甲旁亢的诊断

原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤。第一定性诊断；第二定位诊断。

根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高甲状旁腺激素血症并存可做出定性诊断（血钙正常的原发性甲旁亢例外）。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素、颈部和纵隔CT等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。

治疗措施

原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗以手术切除原发病灶为首选。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。当血钙＞3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。药物治疗原则包括扩容，促进尿钙排泄，抑制骨吸收等。

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