鼻咽癌是我国南部地区一种常见的恶性肿瘤，目前放疗是治疗鼻咽癌的首选方式。随着放疗技术的发展，以及与化疗方法的联合使用，大多数无远处转移的患者都能有较好的远期生存率。鼻咽癌放疗后的主要并发症包括口腔干燥、听力损伤、吞咽困难、牙关紧闭、放射性骨坏死等，其中放射性骨坏死已成为影响患者生存的最主要问题。1983年，Marx提出放射性骨坏死的发生、发展过程：①放疗；②低氧、低细胞、低血管组织形成；③组织崩解，形成一个慢性非愈合性伤口。
放射性骨坏死的治疗主要取决于组织的坏死程度，表浅和局限性病变主要选择保守治疗，包括使用抗生素、口腔冲洗、高压氧、外科刮治术。但对于严重病例，手术切除和清除坏死组织仍然是唯一有效的治疗方式。放疗后患者由于颈部软组织纤维化和血管质量受损，给手术切除病灶后的修复重建带来了巨大挑战。腓骨肌游离皮瓣是最常见的下颌骨修复重建方法，近年来也有不少学者将其用于修复下颌骨放射性骨坏死术后缺损，但是关于双侧下颌骨缺损的文献报道却很罕见。本文报告1例采用计算机辅助，术前进行计算机虚拟手术计划，定制切除导板和复位导板，利用单侧腓骨制备2个独立腓骨肌皮瓣修复双侧下颌支放射性骨坏死的病例。
1.病例报告
男，63岁，2010年被诊断为鼻咽癌，随后经过37次放疗，总剂量达74Gy。2016年3月患者由于下颌疼痛难忍就诊。口腔全景片显示：双侧下颌骨角广泛破坏（图1）；三维CT结果显示：双侧下颌骨颊舌侧广泛破坏，下颌骨正中联合和颞下颌关节关节盘完整，患者颊部和颈部僵直，无瘘管。临床诊断为MarxⅢ级，拟行计算机辅助下坏死骨切除+骨缺损修复重建术。
图1 术前全景片显示双侧下颌支广泛破坏
1.1虚拟手术计划（virtual surgical planning，VSP）
首先用CMF程序（Materialize,Leuven,比利时）将下颌骨和下肢的CT扫描资料转化成3D虚拟的下颌骨和腓骨模型。术前CT结果显示下颌骨正中联合和双侧髁突结构完整。利用计算机3D虚拟技术为腓骨模型塑形，叠加于下颌骨缺损部位，以维持下颌骨外形的完整性。最后将数据导入虚拟手术软件，用于制作下颌骨切除导板和复位导板。下颌骨切除导板用于精准切除下颌骨，复位导板用于引导腓骨瓣置于预定的位置（图2）。运用计算机3D打印重建下颌骨立体模型，术前使用模型预弯2块钛板。
图2 虚拟手术。A.在下颌骨切除导板的引导下行下颌骨切除术；B.通过腓骨复位导板将腓骨瓣置于缺损处
1.2手术过程
在腓骨肌皮瓣制取过程中，尽可能保留足够长度的腓骨和血管蒂，在下颌骨切除导板的引导下有序切除下颌骨，用4个钛钉将其固位（图2）。在VSP引导下，先切除右侧下颌骨，切除后在右侧下颌升支和下颌骨正中联合末端可见丰富血流，肯定了手术边界选择的正确性。同法确定左侧下颌骨的切除边界，然后沿腓骨中心的骨膜向下剥离腓骨，切除约3.91cm长的腓骨。在位置导板的引导下塑形成2个独立的腓骨肌皮瓣（图3），其过程中注意保护骨膜、腓动脉和成对的伴行静脉。2个腓骨瓣在复位导板的引导下置于下颌骨缺损处，通过预弯的钛板将其固定。将面动脉作为受区吻合动脉，面静脉和颈外静脉作为受区吻合静脉，与供区血管吻合。
图3 用1个腓骨制备2个腓骨肌皮瓣示意图。A.1个腓骨瓣被分为2个单独的腓骨肌皮瓣，2个皮瓣都有携带穿支血管的皮岛；B.2个单独的腓骨肌皮瓣用于重建双侧下颌骨缺损
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