前颅底脑膜瘤约占颅内所有脑膜瘤的1/3，前颅底中线区脑膜瘤主要包括嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤，其中前者约占所有脑膜瘤的5%～15%，而后者约占3%～13%。前颅底中线区脑膜瘤经常推移或包裹重要的神经、血管，如嗅神经、视神经、视交叉、垂体柄、大脑前动脉、前交通动脉和海绵窦，使得手术更具有较大的挑战性。用于切除前颅底中线区脑膜瘤的经典手术入路主要有单侧/双侧额下入路、翼点入路（均可合并去眶或鼻骨切除），巨大的肿瘤还可采用额-眶-颧入路。

颅底手术入路倡导最大程度的切除肿瘤和最小程度的脑牵拉；而上述这些手术入路均存在不同程度的不足，如单侧额下入路牵拉额叶可导致术后脑水肿，双侧额下入路需结扎上矢状窦，翼点入路早期不能很好处理肿瘤的基底血供等。

近年来，随着内镜颅底手术的蓬勃发展，经鼻蝶内镜扩大入路切除前颅底脑膜瘤（如经筛板切除嗅沟脑膜瘤，经鞍结节－蝶骨平台切除鞍结节脑膜瘤）和颅咽管瘤均取得不错的疗效，但术后脑脊液漏和颅内感染始终是经鼻蝶内镜扩大入路不容忽视的严重并发症。而且，近期一项大宗病例回顾性研究显示相对于经鼻内镜扩大手术，显微镜手术仍是治疗前颅底脑膜瘤的金标准。因此寻求一种更微创、无脑牵拉、又能早期很好处理肿瘤基底血供的手术入路就显得非常有意义。

额下－额窦入路是修补外伤性脑脊液鼻漏的经典入路，因可获得比较低的视角进行前颅底的广泛探查及修补。我们正是探索性地吸取了额下－额窦入路的特点，利用额窦的空间，并结合眶顶的去除，获得一个更低、更大的视角，从而达到微创、无脑牵拉，又能早期处理肿瘤基底的血供。我们通过采取经眶-额窦入路切除6例前颅底中线区脑膜瘤均取得全切，且术后均未发生明显不良并发症，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2017年1月～12月上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科收治的6例前颅底中线区脑膜瘤患者，其中男2例，女4例；年龄40～67岁，中位年龄54.5岁。患者以头痛、嗅觉减退起病，术前经相关影像学检查均诊断为前颅底中线区脑膜瘤，肿瘤最大径均在4 cm内。5例肿瘤位于前颅底嗅沟区（双侧3例，单侧2例），其中1例累及并长入筛窦，1例累及双侧嗅沟区和鞍结节区；另1例肿瘤位于右侧鞍结节、鞍隔。所有患者均采取经眶－额窦入路行肿瘤的切除。本文重点介绍经眶－额窦入路的手术技巧。

1.2留取阔筋膜、脂肪组织

在麻醉后常规取大腿外侧的阔筋膜及皮下脂肪，留取阔筋膜的大小主要与术前肿瘤的大小及预估颅底重建的范围有关，留取皮下脂肪的体积主要和额窦的大小有关。留取阔筋膜及皮下脂肪时，宁多勿少，并分别浸泡在生理盐水中，备用。

1.3手术切除肿瘤

1.3.1开颅

患者取平卧位，Mayfield头架三点固定头部，头位稍高于心脏水平，颈部稍过伸，让头部自然下垂可避免术中对额叶的牵拉。作一眉际内长约4 cm切口，起点眶上切迹内侧，稍弧形，终于正中线，略出眉际（图1）。

图1 眶－额窦入路皮肤切口、骨窗示意图

小圆刀切开皮肤及皮下组织，钝性游离松弛皮下组织－额肌面以利于后续的悬吊牵拉，电刀切开额肌及骨膜，并向四周悬吊、牵开，注意眶侧牵拉适度，避免术后眼睑淤青、水肿。如果肿瘤较大，需向外侧延长切口，可在暴露眶上神经及血管后取小枪式咬骨钳咬开眶上孔，然后将眶上神经及血管移出。用剥离子紧贴骨膜，小心将眶周筋膜从眶缘上剥离，然后用明胶海绵继续向眶内填塞剥离眶周筋膜，注意小心操作勿让眶内脂肪溢出。取小号磨钻在眶上、额底磨孔，暴露硬脑膜后取少许明胶海绵将骨孔周围硬脑膜剥离，铣刀成形大小约3 cm×2 cm骨瓣；取下铣刀保护套，继续用铣刀将眶上缘锯开；然后取骨凿将骨瓣两侧的眶上壁凿开，最后轻松折断眶上壁残留骨质，完整取下骨瓣。额窦后壁骨质如有残留，可取磨钻一并磨除。电刀清除额窦内黏膜后，额窦腔内可留置一枚安尔碘棉球，预防逆行性感染。