中途胚胎植入前遗传学诊断／筛查病例报告-1

胚胎植入前遗传学诊断／筛查（ ＰＧＤ／ＰＧＳ）是在 体外受精胚胎移植（ ＩＶＦ－ＥＴ）过程中，对形态学可用 的胚胎进一步进行种植前活检和遗传学分析，选择 无遗传学疾病的胚胎植入宫腔，从而获得正常胎儿 的诊断方法，其适应证包括染色体异常、单基因病、 不明原因复发性自然流产、反复种植失败、高龄等。 目前，许多生殖中心在实施ＩＶＦ－ＥＴ时并未将染色 体核型分析列为常规术前检测项目，有的不孕患者 最初没有ＰＧＤ／ＰＧＳ指征，在接受常规ＩＶＦ助孕后 产生了新的诊断，又符合ＰＧＤ／ＰＧＳ指征，进而要求 对剩余冻存的胚胎进行ＰＧＤ／ＰＧＳ。如果我们把从 开始计划实施的 ＰＧＤ／ＰＧＳ称为计划 ＰＧＤ／ＰＧＳ， 则可以把这种中途突发进行的ＰＧＤ／ＰＧＳ称为中途 ＰＧＤ／ＰＧＳ（Ｍｉｄｗａｙ　ＰＧＤ／ＰＧＳ）。本文通过对１例 Ｍｉｄｗａｙ　ＰＧＤ／ＰＧＳ过程详细报道，结合其他１５例 相似病例的治疗结局，复习文献，分析中途 ＰＧＤ／ ＰＧＳ与计划 ＰＧＤ／ＰＧＳ操作的不同之处及对结局 的可能影响，以期为今后临床实践提供参考。

一、病例报道

患者２８岁女性，既往早孕人流１次，不孕２年，造影提示双侧输卵管阻塞，男方精液化验正常。于 ２０１７年１月来西北妇女儿童医院生殖中心接受 ＩＶＦ－ＥＴ治疗。采用经典长方案，黄体中期起予短 效曲普瑞林（ ＧｎＲＨ－ａ，达必佳，辉凌，德国） ０．１ｍｇ 进行垂体降调节，达降调效果后每天加用基因重组 人ＦＳＨ（ｒＦＳＨ，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士） １５０Ｕ促 排。当３个以上卵泡直径≥１８ｍｍ 时，注射 ＨＣＧ （珠海丽珠） １０　０００Ｕ 诱导排卵， ３６ｈ后采卵，取卵 当天起给予黄体酮６０ｍｇ／ｄ肌肉注射。获卵１８枚， 常规ＩＶＦ受精， ２ＰＮ　１４个，序贯培养至 Ｄ５，共形成 ７个可用囊胚（依据 Ｇａｒｎｄｅｒ囊胚分级法）。移植一 枚囊胚（ ４ＢＢ）后剩余６枚囊胚行玻璃化冷冻。移植 后继续黄体酮 ６０ ｍｇ肌肉注射， １２ｄ 后测血清 ＨＣＧ　６８８Ｕ／Ｌ，移植后２８ｄＢ超提示宫内单活胎， 移植后５２ｄＢ超提示胚胎停育，行清宫术。术后３ 个月后再次解冻移植（ ＦＥＴ） ２枚囊胚（ ４ＢＢ、４ＢＣ），结局仍为单胎孕早期自然流产。２次流产物均未送 遗传检测。 对夫妇双方进一步做复发性流产（ ＲＳＡ）相关 检查，包括双方染色体核型分析、女方血浆 Ｄ－２聚 体、血同型半胱氨酸、血小板聚集度、抗凝血酶Ⅲ活 性、抗心磷脂抗体、抗糖β ２蛋白抗体、抗核抗体、抗 ｄｓＤＮＡ、淋巴细胞亚群、蛋白Ｓ、蛋白 Ｃ。发现男方 染色体核型为４６，ＸＹ， ｔ（ ５；１３）（ ｑ２２； ｑ２２），其他检 测结果未见异常。该夫妇进行遗传咨询时被告知： 男方为平衡的相互易位携带者，子代理论上有１／１８ 几率染色体完全正常、 １／１８几率为相互平衡易位携 带者，其余几率为染色体不平衡，后者有发生胚胎种 植失败、流产、死胎、畸形等不良结局可能。夫妇双 方来生殖中心要求对剩余囊胚进行植入前遗传学检 测。签署知情同意书后对４枚冷冻囊胚解冻复苏、 透明带打孔、活检，活检后囊胚再次玻璃化冷冻。我 院遗传中心对活检细胞进行全基因组扩增、采用微 阵列比较基因组杂交方法（ ａ ｒｒａｙ －ＣＧＨ，Ａｇｉｌｅｎｔ平 台）行遗传学检测。结果回报２个为整倍体囊胚、２个为非整倍体囊胚。人工周期准备内膜，选择１ 个整倍体囊胚进行ＦＥＴ，常规黄体支持用药，移植 后１２ｄ测血清 ＨＣＧ　２２４Ｕ／Ｌ，移植后２８ｄＢ超示 宫内单胎存活，孕３９周剖宫产一男婴，体重３　 ０００ｇ， 发育正常。

二、相似病例

Ｍｉｄｗａｙ　ＰＧＤ／ＰＧＳ 我院近年来共完成１６例 Ｍｉｄｗａｙ　ＰＧＤ／ＰＧＳ 检测，其中７例是因为后发生的ＲＳＡ 诊断， ６例为 不良孕史（包括流产物微缺失微重复检测异常１例、 胎儿多发畸形引产２例、胎儿／出生儿２１三体３ 例）， ３例为迟检测到的染色体核型异常。共活检了 ５７个冷冻复苏囊胚，均采用ａｒｒａｙ －ＣＧＨ 方法检测。 结果非整倍体胚胎３１个、整倍体胚胎２４个、无信号 胚胎２个，可用胚胎率为４２．１％。１１人有可用囊 胚，其中１０人共ＦＥＴ　１３周期，结果６周期未孕、 １ 周期自然流产、 ４周期继续妊娠随访中， ２周期足月 产（表１）。可用胚胎率和临床妊娠率均相似于我中 心同期计划ＰＧＤ／ＰＧＳ（分别为４２．１％ ｖｓ．２８．５７％， ５３．８％ｖｓ．５７．３８％） ［ １］。