伴随着我国的人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）的患病率正逐年增高。OVCF不仅导致患者剧烈的疼痛，还会引起脊柱畸形，严重影响患者的生活质量。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）作为微创的治疗手段能够快速缓解疼痛，恢复患者活动功能，在临床中得到广泛的应用。对于接受PKP的老年患者，麻醉管理具有较大的挑战性，全身麻醉和局部浸润麻醉是目前常用的麻醉方法。
全身麻醉的优势是患者舒适度高，但容易导致术中血流动力学波动，全麻药物的使用和气管插管也会增加相关不良事件的发生风险；局部浸润麻醉利于早期发现手术损伤或骨水泥渗漏导致的神经损伤，劣势是麻醉效果差，有变更麻醉方式和降低手术依从性的顾虑。
椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）是将局麻药注射到椎体两侧、出椎间孔的脊神经根附近，阻断疼痛信号的传导通路，从而减轻或解除患者的疼痛。目前，将PVB用于PKP的报道很少，我院2015年12月对2例老年患者OVCF采用双侧PVB下行PKP，麻醉效果满意，报道如下。
1.临床资料
病例1：女，76岁。因摔倒伤及腰部疼痛、活动受限40d于2015年12月入院。患者40d前不慎摔倒，臀部着地，伤后感腰部疼痛活动受限，当时无昏迷、头痛头晕、胸闷憋气、四肢麻木无力、恶心呕吐及大小便失禁。由家人送外院诊治，相关检查后考虑腰椎压缩骨折，未住院治疗，在家卧床休息及口服止痛药（具体不详），保守治疗后病情加重出现腰部及双侧大腿疼痛，为进一步治疗到我院就诊。
既往原发性高血压30年，规律服用氨氯地平、厄贝沙坦治疗，自诉血压控制良好；冠心病25年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，20d前可疑心绞痛发作1次；帕金森病史多年，规律服药治疗。
入院查体：BP165/101mmHg，HR79次/min，RR20次/min，SpO291%，神志清楚，双上肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。辅助检查：腰椎正侧位X线片示L1椎体压缩骨折；腰椎CT（平扫+重建）及MR（平扫）示L1椎体压缩骨折；胸部正位X线片示双肺纹理多；骨密度检查示重度骨质疏松；心电图示房性早搏；超声心动图示主动脉瓣中度狭窄，左室射血分数51%；下肢血管超声示双下肢肌间静脉血栓形成。
实验室检查：血常规Hb98g/L；尿常规尿蛋白1+；生化、凝血检查大致正常；动脉血气检查示PaO2 62mmHg。专科查体：自主体位，蹒跚步态。胸腰部无软组织肿胀，腰部L1棘突水平触痛、叩击痛阳性；功能活动受限；双下肢活动肌力及感觉正常。术前诊断：L1椎体压缩骨折；骨质疏松症；冠心病；高血压病；帕金森病；贫血；下肢肌间静脉血栓形成。
患者术前常规禁食水，完善术前检查，评估并存疾病。入室后建立静脉通路，监测脉搏血氧饱和度、无创血压和心电图。采用双侧T12～L1间隙PVB：患者俯卧于手术床，胸部下面垫胸枕，双下肢略屈曲。使用G形臂机定位L1椎体，记号笔标记L1椎体的棘突，旁开棘突约2 cm处作为穿刺点。选择超声联合神经刺激器引导下进行PVB阻滞，神经刺激器起始电流1mA，频率2Hz，脉冲宽度0.1ms。超声定位选择M-Turbo便携式超声仪低频凸阵探头。局部麻醉药物选择0.4%罗哌卡因，单侧PVB药量为10ml。常规消毒局部皮肤，铺巾，无菌耗材包裹超声探头，同时将神经电刺激器与刺激针连接，准备穿刺。
采用1%利多卡因浸润穿刺点，操作者左手持超声探头，右手持穿刺针，在超声实时引导下进针，PVB采用传统入路，平面外穿刺技术。超声探头置于脊柱中线L1椎体水平行矢状切面扫描，找到L1椎体棘突后，侧向移动探头，直至关节突、横突和腰大肌的典型超声图像出现。在超声探头外侧中点处进针，当针尖越过L1椎体的横突上缘后，注意观察肋间及腹壁肌肉是否发生颤搐，若穿刺针越过L1横突上缘1 cm后，未引出上述靶肌肉颤搐，退针调整方向后继续缓慢进针直至肋间及腹壁肌肉出现颤搐，然后将刺激电流减小至0.5mA，若仍能引出靶肌肉的颤搐，且穿刺针回抽无血、脑脊液，给予0.4%罗哌卡因3ml，观察5min。若患者无蛛网膜下腔阻滞征象和其他不适后，再给予0.4%罗哌卡因7ml，局麻药共计10ml。依法行对侧PVB，穿刺完成后，覆盖无菌纱布，利用针尖测定患者的麻醉阻滞范围。
麻醉满意后行PKP，患者顺利完成手术，麻醉时间为73min，手术时间49min，术中出血量2ml，术中及术后均无麻醉相关并发症。PVB完成10min后测定麻醉平面，左侧麻醉平面上界为T12，下界为L3；右侧麻醉平面上界为T12，下界为L4。患者在手术通道建立、球囊扩张椎体和灌注骨水泥等关键手术步骤中均无疼痛不适，手术依从性好，术中未追加镇静镇痛药物。术后1d出院。术后1年随访无麻醉相关并发症。
病例2：女，79岁。2015年12月因摔伤致胸腰部疼痛1d入院。患者1d前不慎摔伤致胸腰部疼痛，活动受限。受伤部位无软组织开放性损伤、血管损伤。入院前胸腰段正侧位X线片提示T12椎体压缩骨折、L3～5椎管狭窄术后，为进一步治疗到我院就诊。既往2014年因腰椎管狭窄行L3～5手术治疗，术后左脚大指皮肤感觉稍减退；2012年行房颤射频消融术，平素口服富马酸比索洛尔治疗；原发性高血压、高脂血症20余年，规律服用苯磺酸氨氯地平、缬沙坦、阿托伐他汀等药物治疗，自诉血压控制良好。入院查体：BP145/96mmHg，HR71次/min，RR20次/min，SpO2 96%，神志清楚，双上肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
辅助检查：胸腰段CT（平扫+重建）及MR（平扫）示T12椎体压缩骨折；骨密度检查示重度骨质疏松；心电图示ST-T改变；超声心动图示左室肥厚，左室射血分数56%；下肢血管超声未见静脉血栓形成。实验室检查：血常规、尿常规、生化、凝血检查大致正常。专科查体：自主体位，蹒跚步态。T12棘突水平压痛、叩击痛阳性，椎旁肌压痛阳性，腰椎活动略受限；左脚大指皮肤感觉稍减退，余下肢皮肤感觉正常，双下肢肌力正常。术前诊断：T12椎体压缩骨折；骨质疏松症；腰椎管狭窄术后（L3～5）；房颤射频消融术后；原发性高血压；高脂血症。
该患者手术准备同病例1，采用双侧T11～12间隙PVB，同样采取传统入路，平面外穿刺技术。超声探头行矢状切面扫描，寻找T11和T12横突、肋横突韧带和胸膜的超声图像，穿刺针越过肋横突韧带后，注意观察肋间及腹壁肌肉是否出现颤搐。上述靶肌肉出现颤搐后，将刺激电流减小至0.5mA，若仍能引出靶肌肉的颤搐，分次缓慢推注局麻药，给药方式同上。给药后超声下可见到胸膜向前侧推移。再依法行对侧PVB阻滞，麻醉满意后行PKP。该患者顺利完成手术，麻醉时间103min，手术时间71min，术中出血量5ml，术中及术后无麻醉相关并发症。
PVB完成10min后测定麻醉平面，左侧麻醉平面上界为T11，下界为L2；右侧麻醉平面上界为T10，下界为L2。患者在手术通道建立、球囊扩张椎体和灌注骨水泥等关键手术步骤中亦均无疼痛不适，术中亦均未追加镇静镇痛药物。术后1d出院。术后1年随访无麻醉相关并发症。
2.讨论
OVCF是老年人常见的骨折类型，保守治疗效果常不理想，长期卧床会带来肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等一系列严重并发症，危及患者生命安全。手术治疗可以迅速缓解OVCF引起的疼痛，但老年患者麻醉手术风险高，目前临床上尚缺乏公认的OVCF患者手术的最优麻醉方案。OVCF患者常具有高龄、合并疾病众多和病情危重的特点，准确的术前风险评估和选择合适的麻醉方法对降低OVCF患者术后并发症和改善其转归有很大帮助。目前，PKP的麻醉方法主要有全身麻醉和局部浸润麻醉2种，全身麻醉更为常用。
全身麻醉舒适度高，机械通气便于呼吸的管理，对于骨水泥栓塞或过敏等危急状况也利于迅速实施抢救；但全麻药物的大量使用会增加术后麻醉相关不良事件的发生风险，这种风险对于老年患者尤甚。老年人随着年龄的增加，重要的器官功能日渐衰退，全身麻醉对于老年人脆弱的心、脑、肺、肝、肾功能的影响是巨大的，结局也可能是灾难性的。相比之下，局部浸润麻醉可避免全身用药、气管内插管及机械通气，保证患者处于清醒状态，有利于早期发现手术损伤或骨水泥渗漏导致的不良反应。但局部浸润麻醉的劣势也是不容忽视的，麻醉阻滞效果不完善可能带给病人巨大的痛苦，部分病人甚至因此而不能耐受手术，降低患者的手术依从性，增加手术风险。
Lee等报道采用小剂量的镇静镇痛药物可以缓解OVCF患者因局部浸润麻醉阻滞不全带来的疼痛不适，并取得了不错的疗效。清醒镇静实施短小手术在临床中有广泛的应用，但对于俯卧位下接受PKP的高龄、合并疾病众多及病情危重的OVCF患者而言，应谨慎的使用镇静药物，避免因气道丢失而造成灾难性后果。Hannallah等报道将椎管内麻醉应用于PKP，麻醉后血流动力学波动、老年人脊椎退行性变及OVCF致脊柱畸形导致的穿刺困难和损伤是临床中不容忽视的问题。
PVB应用于临床已有近百年的历史，伴随着麻醉可视化技术的不断进步与成熟，PVB的应用日益广泛。Murata等报道胸椎PVB可以有效缓解多发肋骨骨折造成的急性疼痛，相较于静脉自控镇痛，PVB可以改善患者的呼吸功能且相关副作用更少。Ohtori等报道PVB可以有效缓解OVCF造成的急性疼痛。带状疱疹后遗神经痛是一种顽固的神经病理性疼痛，严重影响患者的生活和工作。Makharita等报道胸椎PVB可以有效降低带状疱疹后遗神经痛的发生风险。Zaporowska-Stachowiak等报道PVB可以有效管理晚期癌痛。全身麻醉复合PVB可以降低开胸手术患者的应激反应，提供完善的术后镇痛和更低的麻醉相关副反应。
Kashiwagi等报道胸椎PVB用于胸腔镜手术可以改善患者术后的呼吸功能。Sun等报道双侧胸椎PVB在冠状动脉旁路移植患者中的镇痛效果明显优于静脉自控输注吗啡，同时还可以降低术后心血管并发症的发生风险。另外，PVB在乳腺和腹部等手术中都得到成功的应用。超声技术的引入和神经刺激器的使用令PVB操作简便，阻滞成功率提高，并发症发生风险降低。
PVB可以有效阻滞脊神经的各分支，对呼吸循环功能影响小，术后麻醉并发症少，可以为PKP提供完善的麻醉。PVB还可以根据不同患者和病情的需要提供急、慢性疼痛治疗，癌痛治疗，复合麻醉和术后镇痛，在临床工作中发挥巨大的作用，是重要的辅助治疗手段。
综上所述，PVB临床操作简便，麻醉效果确切，对老年患者脆弱的心、脑、肺等重要脏器功能干扰轻微，只要应用恰当，PVB可作为老年患者接受PKP的麻醉方法。
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