垂体功能减退与超额死亡率有关，其中重要的危险因素是促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）分泌不足引起的皮质醇缺乏，垂体瘤切除手术是导致垂体功能减退的常见因素之一。垂体瘤手术切除后可能会引起一系列急性和慢性并发症，其中继发垂体前叶功能减退导致再次手术的围术期麻醉管理的风险大大增加。本例患者12年前行脑垂体瘤切除手术，术后继发垂体前叶功能减退，2017年1月3日因左肾癌行后腹腔镜左肾部分切除术，现将术前准备、麻醉管理报道如下。
1.临床资料
患者男，72岁，身高172 cm，体重87kg，BMI29.4。ASAⅢ级。15天前因右上肢疼痛于神经内科住院检查，诊断臂丛神经炎，腹部CT提示双肾轮廓呈波浪状改变，双肾周可见少许索条影，左肾见结节状低密度影，增强扫描呈不均匀强化，大小约2.3 cm×1.7 cm×1.4 cm，提示左肾癌可能性大。
拟在全身麻醉下行后腹腔镜左肾部分切除术。高血压病史30年，平素口服硝苯地平30mg每日1次，平时血压140/90mmHg左右；高脂血症20余年，平素规律口服阿西莫斯、普伐他汀控制血脂；12年前行脑垂体瘤切除术，术后规律口服左甲状腺素片75μg每日1次，泼尼松2.5mg每日1次，未监测甲状腺功能、皮质醇、性激素水平。入院查早8时皮质醇＜1μg/dl（正常值5～25μg/dl），游离甲状腺素（FT4）偏低（0.75ng/dl，正常值0.89～1.80ng/dl），左甲状腺素片加量至100μg每日1次，泼尼松加量至上午5mg，下午2.5mg。心电图示窦性心律，T波改变。
超声心动图示室间隔基底段增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，左室射血分数（left ventricula rejection fraction，LVEF）74%。心功能Ⅰ级。心肌酶、胸片、肺功能、血常规、肝肾功能等化验无异常。血气分析Ca2+偏低（0.89mmol/L，正常值1.12～1.32mmol/L），其他无异常。激素水平下降：ACTH1.6pmol/L（正常值7.2～63.3pmol/L），早8时皮质醇＜1μg/dl，促甲状腺激素（thyrotropic hormone，TSH）0.06μIU/ml（正常值0.55～4.78μIU/ml），垂体泌乳素（prolactin，PRL）1.3ng/ml（正常值2.5～17ng/ml）。术前复查游离三碘甲状腺素（FT3）2.3pg/ml（正常值2.3～4.2pg/ml），FT40.95ng/dl，均正常。
术日前内分泌会诊：患者拟行限期手术，建议手术当天静脉点滴氢化可的松100mg每日2次（可术前1次，术中1次），术后第1天可改为50mg每日3次，术后第2天改为50mg每日2次，术后第3天改为泼尼松上午10mg、下午5mg口服持续约1周，后改为泼尼松5mg每日1次持续，密切监测激素副反应，对症治疗；目前FT4、FT3正常，继续左甲状腺素片100μg每日1次口服。术前禁食禁饮8h。
入室后心电图未见明显异常，血压155/85mmHg，心率60次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%。仰卧位，开放上肢静脉通路，根据4－2－1法则计算生理需要量127ml/h，按外科补液原则补偿性扩容，补充累计损失量、继续损失量和第三间隙丢失量。术前静脉输注氢化可的松100mg，并给予咪达唑仑5mg使病人充分镇静，东莨菪碱0.3mg减少气道分泌物，使用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪监测麻醉深度，Allen试验阴性后行右侧桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压。
入室30min动脉血气分析示K+3.2mmol/L（正常值3.5～4.5mmol/L），尿量约70ml，予以氯化钾0.75g入乳酸林格液500ml。麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼20μg，分次注射丙泊酚80mg和罗库溴铵50mg。肌松完善后用视可尼喉镜经口腔明视插入加强型单腔气管导管（ID8.0），插管顺利。行鼻温监测。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷，静脉持续输注瑞芬太尼100～200μg/h，间断静脉注射罗库溴铵20mg/h。诱导后血压最低降至80/50mmHg，立即静脉注入麻黄碱10mg，血压上升不明显，静脉注入去氧肾上腺素40μg，血压回升至120/70mmHg，术中持续泵注去氧肾上腺素0.2μg/（kg·min）。
手术开始后5min腹腔气腹开始，循环平稳，气道压18～24 cmH2O。手术开始后70min夹闭肾动脉，动脉血气分析示K+3.3mmol/L，Ca2+1.11mmol/L，尿量约150ml，予以氯化钾0.75g入乳酸林格液500ml，葡萄糖酸钙1g入壶。由于患者有对血管活性药反应不敏感的现象（因血压、心率上升不明显），可能存在肾上腺皮质激素相对不足，根据内分泌专家会诊意见，再次予以氢化可的松100mg静脉输注。50min后解除肾动脉阻断，此阶段生命体征基本平稳，体温维持在36.3～36.8℃。
出室前测动脉血气分析示pH值7.31（正常值7.35～7.45），PaCO2 53mmHg（正常值35～45mmHg），血糖7.0mmol/L（正常值3.9～6.2mmol/L）。予以咪达唑仑5mg，带气管导管送入ICU。手术时间164min，出血量100ml，尿量400ml，补液共2300ml。于ICU，术后第1天晨9：30充分吸痰后拔除气管导管，继续予氢化可的松替代治疗。肌酐轻度升高至153μmol/L（正常值53～130μmol/L），Hb轻度下降至103g/L（正常值130～175g/L），其余化验指标基本正常，中午12：00转回泌尿外科病房。术后1周，肝、肾功能和电解质等恢复正常，生命体征平稳，病理为左肾透明细胞癌，伤口愈合好，出院。
2.讨论
除垂体泌乳素瘤以外，手术治疗是垂体瘤首选治疗方法。术后急性并发症包括脑神经功能障碍、脑脊液漏、头痛、电解质紊乱等，慢性并发症主要是垂体前叶功能减退和永久性尿崩症等。垂体前叶分泌的主要激素有TSH、ACTH、生长激素（growth hormone，GH）、促性腺激素（gonadotropin，GTH）以及PRL等。垂体功能减退的诊断通常依靠血液相关激素水平的实验室检查。本例12年前行脑垂体瘤切除术，除GH、GTH外上述激素水平均低于正常，符合垂体前叶功能减退诊断。
在这些激素中，对成年人围术期麻醉管理影响较大的激素是TSH及ACTH，此外，GH缺乏也会增加心脑血管意外风险。TSH不足会引起甲状腺功能低下，表现为疲乏、无力、体重增加以及不耐寒。心血管系统改变通常是甲状腺功能低下最早出现的临床表现。慢性甲状腺功能不全会引起心动过缓，心肌收缩力和每搏排血量下降，外周血管阻力增加导致舒张性高血压以及脉压差下降。基础代谢率下降并伴有低体温，这类病人在麻醉中要想维持正常体温非常困难。
本例长期规律服用甲状腺素片，入院后调整用药使术前FT3、FT4达正常水平。这可能也是本例术前基础血压不低，围术期未发生低体温的重要原因。成年人生长激素不足可能会导致生长激素不全综合征，特点是缺乏活力，运动耐量下降以及脂类代谢异常。本例生长激素水平正常，未出现这种情况。下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的分泌具有明显的昼夜节律，晨8：00前后血皮质醇水平达到高峰，而午夜0点降到最低。国际上公认的诊断标准为晨8：00血皮质醇＜3μg/dl可直接判定为肾上腺皮质功能减退。
ACTH不足会引起继发性肾上腺皮质功能不全，使血清皮质醇水平下降，主要症状包括疲乏、虚弱、食欲不振、体重降低、恶心呕吐、腹痛以及精神异常。垂体功能低下麻醉管理中最大的风险是围术期急性肾上腺危象。这类病人不仅静息状态下血清皮质醇水平不足，而且在应激时无法增加。皮质醇对于维持循环系统容量及血管张力有着重要的作用。肾上腺皮质功能不全者可能静息状态下血压并不低，但在麻醉诱导及手术应激状态下，容易出现对儿茶酚胺类药物无效的顽固性低血压，如果同时伴有低血容量及外周血管疾病，则可能出现致死性休克。值得注意的是，此类病人禁忌用依托咪酯进行诱导，因为即使单剂量诱导，也会进一步抑制肾上腺皮质功能，增加危重病人的死亡率。
体液及渗透压的稳定由神经－内分泌系统调节，主要依靠下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素以及肾素－血管紧张素－醛固酮两个系统来调节和维持，这两个系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收和排泄，从而达到维持体液平衡，使内环境保持稳定的目的。脑垂体瘤切除术后垂体前叶激素分泌不足会导致垂体后叶抗利尿激素分泌代偿性增加，且可能由于血ACTH水平低，交感神经兴奋性下降，通过肾交感神经抑制肾脏对肾素的合成与分泌，继而醛固酮的合成及分泌也随之减少，这类病人可能会伴有低钠血症。Pillai等的研究指出，由于肾上腺分泌醛固酮的生理过程并不会受到ACTH的影响，这类病人血清钾浓度通常是正常的。
另外，Birkhuser等的研究指出，垂体功能不全者ACTH可能对醛固酮分泌产生允许作用。醛固酮减少症可造成低血压，原发性和继发性的醛固酮减少症引起的低钠血症和高钾血症，都可能与中枢性垂体功能减退有关。本例术前垂体前叶分泌的多项激素偏低，但是诱导前电解质和内环境平稳，归功于术前FT3及FT4正常，且及时补充氢化可的松，内分泌调控满意，术中未出现低钠血症，仅低血钾，而有关垂体功能不全患者术中低钾血症与醛固酮分泌的研究尚少。目前此类患者醛固酮分泌是否受影响尚不明确，不同研究结论不尽相同。
综上，对于垂体功能不全，围术期电解质水平监测并及时纠正电解质紊乱对麻醉管理十分重要。垂体功能不全的治疗主要依靠激素替代治疗，理论上以选择腺垂体激素最为合理，但此类激素属肽类，不易补充而且价格昂贵，如果长期应用还会因为产生相应抗体而失去效用，且对正常垂体功能恢复有负反馈作用，所以目前仍以各种靶腺激素替代治疗为主。肾上腺皮质激素缺乏需口服或静脉补充糖皮质激素，剂量与手术应激大小有关。White等提出了一套根据手术应激大小制定的激素补充方案：小型手术，手术当天补充2倍日常剂量的氢化可的松；中等手术，术前按日常剂量补充，麻醉诱导时额外补充50mg氢化可的松，术后24h内再补充200mg氢化可的松，之后每天减量50%；大型手术，术前按日常剂量补充，麻醉诱导时额外补充50mg氢化可的松，术后48～72h内每24h再补充氢化可的松200mg，之后每天减量50%。值得注意的是，糖皮质激素替代治疗应该先于甲状腺素替代治疗。这是因为甲状腺素会加快可的松的代谢，甚至诱发肾上腺危象。
年龄较大或有冠心病、心肌缺血者在替代治疗过程中剂量增加应更缓慢，并注意心率，当遇有严寒或病情加重时，可适当增加甲状腺激素用量。本例虽然长期规律服用泼尼松，但术前皮质醇水平仍然偏低，所以在诱导前以及术中2次经静脉补充氢化可的松，以提高静息及应激状态下的皮质醇水平，提高病人应激代偿能力。术中出现低血压和急性肾上腺功能不全者术后应转入ICU进一步治疗，本例术后转ICU，并按照内分泌科医生的会诊意见，继续糖皮质激素替代治疗，并逐渐缓慢减量到术前维持水平，术后转归良好。
综上，本例麻醉管理过程较严谨，避免术中、术后可能出现的重大并发症，经验是：首先，做好充足的术前准备，请内分泌科专家协助诊疗垂体瘤切除术后继发性垂体功能不足，确认甲状腺激素和糖皮质激素的补充使激素水平达到正常，充分体现多学科协作评估的价值；其次，重视电解质管理，维持内环境和电解质平衡，避免出现酸碱失衡及低钠血症，及时补充和处理低钾和低钙血症，避免发生更严重的低钾血症导致心肌收缩力减弱等不良后果；第三，麻醉管理精细，根据继发性垂体功能不全适应证和禁忌证选用合适的麻醉药品，采用视可尼喉镜减轻插管操作刺激，密切关注血压、心率变化，注意手术操作对循环产生的影响，及时根据病因在应激状态下补充氢化可的松，避免急性肾上腺危象出现顽固性低血压。本例不足在于术中出现低血钾时仅对症处理，应术中监测醛固酮水平，分析低钾血症与醛固酮的关系。
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