病例讨论

SLE 是一种好发于育龄女性的多系统受累的自身免疫病，妊娠可以诱发或者加重SLE，但妊娠并非SLE 的禁忌，SLE 患者在合适情况下可以考虑妊娠，一般认为同时满足以下条件可考虑妊娠：

1.病情稳定至少６个月，最好１年以上，无重要脏器损害；

2.停用细胞毒药物或免疫抑制剂至少６个月；

3.服用的糖皮质激素用量低于10~15 mg/d 相当剂量泼尼松。此患者为妊娠期发病，妊娠诱发并加重了SLE。

目前关于SLE 的治疗，有明确指南的主要是针对LN。欧洲风湿病联盟指南明确指出狼疮肾炎与妊娠期间的处理，建议病情处于稳定期，尿蛋白/尿肌酐比值＜50 mg/mmol 持续6个月， 肌酐清除率＞50 ml·min-1·1.73m-2的患者可考虑妊娠，妊娠相对安全。

妊娠期间可以接受的治疗LN 药物有：低剂量糖皮质激素、硫酸羟氯喹，硫唑嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂，LN活动可以考虑应用静脉用人免疫球蛋白，免疫吸附和血浆置换。

此例患者孕期发病，SLE 诊断明确，有泌尿系统、中枢神经系统、血液系统和心血管系统等多系统多脏器受累，SLEDAI 28 分，属于重度活动，不宜继续妊娠。

但一方面患者及家属坚决要求妊娠，一方面多学科会诊考虑患者有大量蛋白尿、低蛋白血症、肺动脉高压等因为原发病导致的不利于手术的因素，暂时未能终止妊娠，鉴于患者病情危重且有高血压、肾功能不全等并发症，因此充分向患者及家属交代疾病的风险及预后，权衡利弊选择应用糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂他克莫司联合治疗SLE。

关于SLE 妊娠期间的治疗，大多数药物的证据来自动物试验而且并无太多新进展。

关于免疫制剂的使用已经证实孕期硫酸羟氯喹的使用安全且受益，硫唑嘌呤的使用认为相对安全，但二者治疗作用相对较弱，尤其对于多系统受累的SLE。

另外的免疫抑制剂中仅钙调磷酸酶抑制剂环孢素A和他克莫司孕期可以使用，未增加胎儿风险，但关于妊娠期间使用钙调磷酸酶抑制剂相对较少，环孢素A 的治疗陆续有一些报道，但他克莫司治疗的临床病例非常少见。

他克莫司是一种通过抑制IL-2 转录和T 细胞活化起作用的钙调磷酸酶抑制剂， 钙调磷酸酶通过足细胞上突触极蛋白脱磷酸化引起足细胞的破坏， 钙调磷酸酶抑制剂则抑制足细胞的细胞骨架肌动蛋白上钙调磷酸酶的活动， 从而恢复其正常结构控制蛋白尿的产生。

此例患者妊娠期间发病，SLE 重度活动使用他克莫司和糖皮质激素联合治疗后病情好转并且安全生产， 提示妊娠期间他克莫司不仅可以治疗LN 而且对于多脏器受累的重症SLE 也有治疗作用，且相对安全。

此例患者诊断明确，主要问题在于治疗困难，无论继续妊娠还是终止妊娠都存在很大的风险。

患者不仅存在LN，而且存在免疫性血细胞减少，神经精神性狼疮，狼疮性心脏病和肺动脉高压。

文献中报道妊娠时使用他克莫司都大多用于治疗LN的复发或初治，他克莫司对于LN的治疗已经得到肯定，他克莫司治疗SLE 相关的血管炎以及神经精神狼疮等严重的多脏器受累的重症SLE 在非妊娠患者中有几例报道，而且动物实验证明他克莫司可以活化2 型骨成形蛋白受体改善内皮细胞功能异常，对于肺动脉高压也有治疗作用。

此例患者存在狼疮重度活动，不仅有LN，而且有血液、神经系统等多脏器多系统受累，在反复劝阻仍不肯终止妊娠的情况下因此选择使用了他克莫司治疗，协同激素治疗，控制阻止了SLE的疾病进展并顺利分娩胎儿。

患者病情控制尚平稳。当然治疗过程中激素和丙种球蛋白的作用也不容忽视。

本文在国内首次报道使用他克莫司联合糖皮质激素治疗妊娠中晚期重症SLE 并成功分娩， 此病例的治疗为我们使用他克莫司治疗妊娠期SLE 患者提供了一些借鉴。

在SLE 患者妊娠时征求家属意见并签署知情同意后可以考虑使用他克莫司治疗， 注意监测患者血压、肾功能和胎儿情况。