一例停经 25+2 周，发现血压增高 10+ 天病例分析
1 病历摘要
患者， 31 岁， G1P0。因“停经 25+2周，发现血压增 高 10+天”于 2016 年 12 月 8 日由外院急诊转入我院。 患者平素月经规律，周期 28～30 天，经期 5～6 天，末 次月经: 2016 年 4 月 17 日，预产期: 2017 年 1 月 24 日。2+年前因血尿、蛋白尿、血压升高达160/110 mmHg、 全身水肿、肾功异常于外院行肾穿确诊为 IgA 肾病 ( Ⅲ期) ，给予口服尼松">泼尼松冲击治疗( 50 mg 每天 1 次) 、厄贝沙坦降压( 100 mg 每天1 次，用6 月) 等正规 治疗病情控制后泼尼松逐渐减量至停药，停用厄贝沙 坦，换为拉贝洛尔 50 mg 每天 3 次，长期维持，血压控 制在 130～135/80～ 85 mmHg，之后 3 个月自然怀孕。 停经 40+天，超声发现宫内早孕，可见胎心搏动。孕早 期无阴道流血流液等，测血压、肾功等指标正常。孕 12 周于外院建卡定期产检，均无异常，孕期一直口服 拉贝洛尔 50 mg 每天 3 次，自测血压正常，波动于 130～135/80～85 mmHg， 24小时尿蛋白0. 3 g，多次检查 肾功能(尿素、肌酐) 未见异常，无头晕、头痛、眼花，无眼 睑、颜面部、双下肢水肿等。入院前 20+天( 孕 22+周) 无 明显诱因出现血压升高，最高达 160/110 mmHg，伴泡沫 尿，自诉无任何不适等自觉症状，在当地医院查尿蛋 白( +) ，24 小时尿蛋白 5. 4 g，血尿素 ( BUN) 7. 8 mmol/L，血肌酐( Scr) 113 μmol/L，自行将口服拉 贝洛尔改为 100 mg 每天 3 次后，监测血压波动于 137～145/90～100 mmHg，未进一步诊治。入院前 10+ 天( 孕 23+ 周) 再次出现血压明显升高，最高达160+ /110+mmHg，同时伴有泡沫尿、眼睑、颜面部水肿，自 行加服泼尼松 10 mg 每天 1 次、硝苯地平控释片 30 mg 每天 1 次，自诉血压控制欠佳( 具体不详) 。入院 前 2 天( 孕 25 周) 于当地医院肾内科住院，查尿常规 隐血( +) ，尿蛋白( +++) ，透明管型可见， 24 小时尿蛋 白 17. 16 g， BUN 8. 3 mmol/L， Scr 129. 0 μmol/L，血浆 白蛋白26. 1 g/L，给予口服泼尼松10 mg 每天 1 次，拉 贝洛尔100 mg 每天3 次、硝苯地平控释片 30 mg 每天1 次。当地医院因患者及家属有强烈保胎意愿，为求 进一步诊治转入我院。患者孕期精神可，低盐低脂低 蛋白饮食，大便正常，体质量增加约 10 kg，现无腹痛、 阴道流血流液，自感有胎动。 入院 查 体: T 36. 6℃，P 69/min，Ｒ 20/min， BP 138/100 mmHg，双眼睑、颜面部水肿，双下肢无明 显水肿，下腹膨隆、软，子宫张力不高，未扪及宫缩，宫 高 22 cm，腹围 88 cm，胎心 145/min。入院完善相关 检查，血常规:白细胞总数( WBC) 16. 1×109 /L，中性粒 细胞( N) 0. 787，血红蛋白 117 g/L，血小板 177×109 / L， C 反应蛋白( CＲP) 4 mg/L，降钙素原( PCT) 0. 21 ng/mL，尿常规:尿蛋白( +++) ，病理管型可见， 24 小时 尿蛋白 7. 92 g。肝肾功: 氨酸">丙氨酸氨基转移酶( ALT) 96 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 63 U/L，白蛋白 ( ALB) 27. 3 g/L，乳酸脱氢酶( LDH) 617 U/L， BUN 9. 6 mmol/L， Scr 129 μmol/L。白带常规: 查见酵母样 菌芽生孢子。心电图、超声心动图、血电解质未见明 显异常。彩超:臀位，双顶径 5. 83 cm，头围21. 92 cm， 股骨长 4. 51 cm，腹围 17. 55 cm( 约 22+4周) ;羊水 4. 3 cm，胎儿颈部见脐带绕颈 2 周; 脐动脉血流( UmA) S/ D= 7. 1～呈单峰( 多次测量) ; 胎心 127/min。大脑中 动脉及静脉导管未见异常。孕妇盆腔液性暗区深度 约 3. 9 cm。腹腔肠间隙液性暗区最深约 3. 1 cm。胸 腔未见明显积液，双下肢血管彩超未见明显异常。因 患者及家属有强烈的保胎意愿，充分理解并愿意承担 所有风险，坚决要求继续妊娠，鉴于病情的严重性和 特殊性，故对进一步的处理方案提请讨论。
2 讨 论
刘希婧( 产科住院医师) : 该患者的病史特点如 下:育龄期妇女，有 IgA 肾病( Ⅲ期) 2+年，正规治疗病 情缓解后 3 个月妊娠。此次妊娠 20 周前规律口服拉 贝洛尔 50 mg 每天 3 次，血压波动于 130 ～ 135/80 ～ 85 mmHg，多次查尿蛋白( －) 、肾功能( BUN、 Scr) 未见 异常。入院前 20+天( 孕 22+周) 血压开始升高，自行调整降压药后血压控制在 137～145/90～100 mmHg;入院前 10+天( 孕 23+周) 病情逐渐加重，出现了大量蛋白尿 ( 尿蛋白+++、尿蛋白定量 7. 92 g/24 h) 、血压明显升高 ( 最高达 160+ /110+ mmHg) 、尿常规镜检可见病理管 型、肾功能受损( BUN 8. 0 mmol/L， Scr 122 μmol/L) 、 超声提示孕妇大量腹水、胎儿脐血流S/D异常升高、胎 儿大小明显小于孕周( 相当于孕 22+4周) 。入院前 2 天( 孕 25 周) 因病情进一步加重急诊转入我院。根据 患者病史、临床表现及入院后的辅助检查，诊断为: 早 发型重度子痫前期，胎儿生长受限， IgA 肾病Ⅲ期，慢 性肾功能不全。该患者在短期内肾脏基础疾病快速 进展恶化，同时并发了早发型重度子痫前期，若继续 妊娠可能出现肾功不可逆性损害，甚至进展到尿毒症 期，因此，不建议继续妊娠，应尽快终止妊娠。现患者 孕周仅 25+2周，胎儿各器官系统发育不成熟且并发症 多，胎儿出生后存活的可能性不大。但患者及家属考 虑到该孕妇有 IgA 肾病( Ⅲ期) ，此次妊娠肾功能已严 重受损，没有再次妊娠的可能性，强烈希望在孕妇肾 功能没有发生不可逆性损害的前提下，尽量延长孕周 以便得到胎儿。由于孕周小，并发症多，合并症重，处 理非常棘手。 王琪琳( 产科住院总医师) : 该患者 IgA 肾病Ⅲ 期，病情重，不建议继续妊娠，妊娠会加重此类免疫系 统性基础疾病的病情进展速度，但患者及家属强烈要 求继续妊娠，理解病情并愿意承担相应风险。在此前 提下，可尊重患者及家属的意愿。为全面评估病情和 为患者提供最恰当的诊疗方案，产科应和其他多学科 联合，一旦出现严重威胁母儿安全的情况，及时终止 妊娠。对此，建议给予充分休息; 硫酸镁解痉，并根据 血镁浓度调整硫酸镁泵入速度，患者肾功受损，需警 惕镁中毒;继续口服拉贝洛尔 100 mg 每天 3 次、硝苯 地平控释片 30 mg 每天 2 次降压，由于患者并发器官 损伤，血压应控制在 130 ～ 139/80 ～ 89 mmHg，降压过 程力求血压下降平稳，不可波动过大，最好不低于 130/80 mmHg，保证子宫、胎盘血液灌注量。此外，丹 参、复方氨基酸( 9AA) 改善胎盘循环，促胎儿生长; 地塞米松促胎肺成熟; 同时每日监测血压、血镁浓度 和尿常规，隔日复查彩超，每 3 日复查肝肾功能等指 标。 付平( 肾内科教授) :此患者具有长期 IgA 肾病病 史。IgA 肾病属于免疫系统疾病，是世界范围内最常 见的原发性免疫性肾小球疾病，是我国最常见的慢性 肾脏病，好发于女性生育年龄，在我国约占原发性肾 小球疾病的 35% ～55%，确诊依赖于肾活检免疫病理 检查。该病多呈慢性进行性发展，每 10 年有 5% ～ 25%的患者进入终末期肾病。在妊娠早期，肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，氮质代谢产物 BUN、 Scr 等 排泄增多，使得肾脏负荷加重。该患者原有的基础疾 病会增加发生子痫前期的风险，而子痫前期又会加重 原有的肾脏损害。既往有类似 IgA 肾病患者成功妊 娠分娩的案例，但该患者病情重、进展快，现 BUN 9. 6 mmol/L， Scr 172 μmol/L，若继续妊娠可能肾功受 损进一步加重甚至不可逆转，越早终止妊娠对孕妇的 肾功恢复就越好。孕期既要保障孕妇的肾脏功能又 要顾全胎儿，环磷酰胺、环孢素 A 等免疫抑制剂禁用， 所以临床上处理起来非常棘手。鉴于患者 2+年前确 诊 IgA 肾病后给予激素冲击治疗疗效好，对激素治疗 敏感，可给予口服泼尼松 50 mg 每天 1 次冲击治疗原 发疾病。据文献资料显示在该孕周使用大剂量的泼 尼松对胎儿的影响不大。患者降压药物的选择既要 达到合理有效的降压目的，又要保证重要脏器的血液 灌注量，避免降压过程血压波动过大。非孕期首选血 管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( AＲB 类) 和血管紧张素转化 酶抑制剂( ACEI 类) 降压药物，但孕妇禁用，故该病例 可选用拉贝洛尔100 mg 每天3 次联合硝苯地平控释片 30 mg 每天2 次降压。由于妊娠期血液处于高凝状态， 同时又使用大剂量激素治疗，患者发生血栓的风险显著 增加，应给予低分子肝素预防血栓。 王茂云( 呼吸科副教授) : 该患者卧床休息较多， 孕期血液黏滞度增加，在 IgA 肾病的基础上并发重度 子痫前期，加重血管壁的炎性反应; 同时该患者需要 大剂量激素冲击治疗，以上诸多因素导致该患者孕期 发生血栓的风险明显增加，尤其需警惕双下肢静脉血 栓和肺栓塞，除选择抗凝类药物防血栓( 如低分子肝 素钙、依诺肝素钠等) ，还可加用物理方法如每日间断 双下肢按摩，同时动态检测 D－二聚体和双下肢血管 彩超了解血栓情况。小剂量抗凝剂的使用并不会增 加孕期出血和围手术期出血的风险。 刘真真( 感染科副教授) : 患者入院后查血常规 示: WBC 16. 1 × 109 /L，N 0. 787，CＲP 4 mg/L， PCT 0. 21 ng/mL，同时在使用大剂量激素，应高度重视感 染问题，可加用抗生素预防感染。患者现肾功受损， 建议首选肾毒性小、不通过胎盘代谢的药物，并兼顾 药物清除率和患者肾小球滤过率，综合考虑后可选择 美罗培南 0. 5 g 静脉滴注每 8 小时 1 次预防感染，定 期复查感染相关指标，必要时调整抗生素的用量。 吴晓娜( 临床营养科副教授) : 由于患者肾功严重 受损，每日应严格限制蛋白质摄入量，减轻肾脏负荷， 但考虑到其胎儿生长受限，比实际孕周小 2+周，需加 强营养、促进胎儿生长; 此外，每日应限制氮的摄入 量，综合评估产科和肾内科的需求，孕妇每日优质蛋 白质摄入量为 1. 0 g/kg，将蛋白质需求量分散在每日3 次正餐和 3 次加餐中，优选牛奶、酸奶、鸡蛋、猪瘦 肉、虾肉、鱼肉、鸡肉、牛肉等优质蛋白。 周容( 产科教授) : 该患者的诊断是明确的，其治 疗需兼顾原发疾病( IgA 肾病) 和重度子痫前期。同意 前面各位医生的意见。需要补充两点: 一是针对该患 者大量蛋白尿，可选择每周 1 次静脉给予白蛋白10 g+ 呋塞米 20 mg 静脉滴注( 输白蛋白后) 纠正大量蛋白 尿导致的低蛋白血症，因静脉途径补充可能会增加肾 脏负荷，故给予白蛋白的量和利尿剂的使用尤为重 要。二是该患者终止妊娠时机。虽然患者及家属坚 决要求继续妊娠，但我们应该明白在何种情况下就必 须终止妊娠。我国高血压">妊娠期高血压疾病诊治指南中已 明确指出，当存在母体器官系统受累时，评定母体器 官系统受累程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎 儿安危情况综合考虑终止妊娠时机; 当重度子痫前期 发生母儿严重并发症者( 如:重度高血压不可控制、高 血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、 完全性和部分性 HELLP 综合征、弥漫性血管内凝血、 胎盘早剥和胎死宫内等) ，需要稳定母体状况后尽早 在 24 小时内或 48 小时内终止妊娠，不考虑是否完成 促胎肺成熟。因此，在治疗过程中，需严密监护该患 者及胎儿是否出现上述严重并发症。此外，我们还应 该知道免疫性疾病与子痫前期的相互影响。有研究 证实，孕前患免疫性疾病者妊娠后发生子痫前期的风 险较孕前无此基础疾病者增加 6. 9 倍。该患者孕前 基础疾病虽然得到有效的控制，但是仅在病情稳定后 3 个月就怀孕，病情稳定的时间太短，妊娠容易使病情 恶化。我国指南也指出，当无应用的禁忌证时，此类 患者可在早孕期( 12～16 周) 开始服用阿司匹林( 50～ 100 mg 每天 1 次) 直至孕 28 周，可能会改善此类患者 的妊娠结局，而且大量的研究结果表明小剂量阿司匹 林不增加胎盘早剥、产后出血、胎儿颅内出血和围产 儿死亡的风险。最后，特别强调对于这类患有免疫性 基础疾病者，孕前需要产科和相关科室医生综合评 估，给出能否妊娠的医学建议，孕期以产科为主的多 学科密切监护，给出全方位的防治措施，以期有效降 低母儿风险，改善妊娠结局。 唐军( 新生儿科教授) :目前在我院新生儿科成功 救治的患儿中最小孕周为26 周，出生体质量为800 g， 新生儿科对超低体质量儿有一定的救治经验，但该患 者现孕周仅 25+2周，胎儿实际大小比孕周小 2+周。若 早产胎儿属极早早产儿，极早早产儿的各器官及系统 发育极不成熟，尤其是肺、脑、胃肠道、肾脏等，可能会 出现一系列严重的并发症，如呼吸窘迫综合征、呼吸 暂停、支气管肺发育不良症、肺出血、颅内出血、消化 道出血、新生儿坏死性小肠结肠炎、感染、脑瘫等。若能在治疗过程中，争取至少 48 小时给予地塞米松促 胎肺成熟的宝贵时间，甚至能够尽可能的延长孕周， 哪怕是 24 小时，这些都将为减少极早早产儿并发症 的发病率和病死率起到关键性作用。
3 后 记
入院后经过与患者及家属的充分沟通和交流，患 者及家属理解病情的严重性并愿意承担可能出现的 各种风险。在此前提下，以产科为主的多学科团队 ( 肾内科、感染科、呼吸内科、临床营养科、检验科、超 声科和新生儿科等) 讨论制定出了诊治方案: 每日保 证充分的休息和优质蛋白质摄入量1. 0 g/kg; 口服泼 尼松 50 mg 每天 1 次冲击治疗 IgA 肾病; 口服拉贝洛 尔 100 mg 每天 3 次及硝苯地平控释片30 mg 每天 2 次降压，血压控制在 120 ～ 145/80 ～ 99 mmHg; 先给予 硫酸镁负荷量 1. 03 g/h 泵入后，以维持量 0. 34 g/h 泵入直至术后 48 小时，同时监测血镁浓度波动于 2. 23～2. 97 mmol/L;依诺肝素钠0. 4 皮下注射，每天1 次和双下肢按摩预防血栓; 每周 1 次白蛋白 10 g+呋 塞米 20 mg 静脉滴注( 输白蛋白后) 纠正大量蛋白尿 导致的低蛋白血症; 丹参、复方氨基酸( 9AA) 改善胎 盘循环，促胎儿生长; 地塞米松 5 mg 肌内注射，每 12 小时 1 次促胎肺成熟; 静脉给予美罗培南 0. 5 g 每 8 小时1 次抗感染。经过治疗后患者尿蛋白( +++) 、病理 管型可见， 24 小时尿蛋白定量 5. 3 g，但 BUN 仍从入 院时的 9. 6 mmol/L 进行性升到19. 47 mmol/L， Scr 从 入院时的 129 μmol/L 升至 199 μmol/L; 血浆白蛋白 维持在 28. 3 g/L;超声提示胎儿双顶径从 5. 83 cm 长 到 6. 1 cm，股骨长从 4. 51 cm 长到4. 66 cm，头围从 21. 92 cm 长到 22. 30 cm，腹围从 17. 55 cm 长到 19. 59 cm，孕妇盆腔液性暗区深度约3. 9 cm，腹腔 肠间隙液性暗区深约6. 0 cm，左右侧胸腔积液 2. 0 cm。 入院治疗 9 天后( 26+3周) 患者自觉腹胀、气紧明 显加重，完全不能平卧; 肾功能进一步恶化( BUN 19. 47 mmol/L， Scr 199 μmol/L) ; UmA S/D 呈单峰，胎 儿缺氧不能排除; 胎位为臀位，患者宫颈条件不成熟 ( Bishop 评 4 分) ，短期内不能经阴道分娩，故行急诊 剖宫产终止妊娠。术中见: 腹水 2000 ml，新生儿体质 量 600 g，身长 32 cm， Apgar 评分( 1 分钟－5 分钟－10 分钟－20 分钟) : 4－7－8－9 分，立即行新生儿复苏，气 管内插管并给予猪肺磷脂注射液120 mg 后转新生儿 科。患者术后第 3 天血压恢复正常，复查肾功能明显 好转，转肾内科继续治疗。患儿入新生儿科先后予有 创呼吸机辅助通气( 33 天) 、无创呼吸机辅助通气( 13 天) 、头罩吸氧( 20 天) ，先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南、亚胺培南抗感染、氟康唑预防真菌，咖 啡因兴奋呼吸，维生素 K1 预防出血、地塞米松促呼吸 道发育、补充营养等对症支持治疗，于出生后第 2 天 开奶( 2 ml 每 3 小时 1 次) ，在新生儿科治疗过程中未 出现抽搐、呼吸暂停、消化道出血，多次彩超检查未见 颅内出血。新生儿体质量达 1. 54 kg 后出院。目前( 产后 1 年) 产妇肾脏功能、蛋白尿及血压已完全恢复 正常，这名极珍贵儿满周岁时身高 76 cm、质量 11 kg，粗大动作和精细动作发育均达标，完成了追赶 生长，未出现早产儿远期并发症如脑瘫、运动系统及 语言系统发育障碍等。
