1.临床资料
患者，男，82岁，身高约172 cm，体重55kg，拟于全身麻醉（全麻）下行左侧人工股骨头置换术。既往脑梗死史；老年痴呆；高血压病史20余年；慢性支气管炎20余年；陈旧性肺结核；曾多次因感染诱发慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作住院治疗；长期服用缬沙坦、氨茶碱。近年来体力活动量较少。
术前检查心电图（ECG）：窦性心律，左室高电压。心脏彩超：左室收缩功能：射血分数（EF）为65%，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流。头颅CT：老年脑，两侧基底节及半卵圆中心多发性腔隙性脑。胸部CT：两肺纤维增殖灶，两肺肺气肿，肺大泡形成。肝肾功能、电解质正常范围。入室给予心电监护，提示窦性心律，偶发室性早搏3~5个/min，血压（BP）162/92mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）85次/min，血氧饱和度（SpO2）95%。患者清醒，情绪紧张，无法对答及完成指令性动作，因恐惧偶有尖叫，同其交谈安慰后情绪稍好转。
左桡动脉持续测压，开辟左肘正中静脉。麻醉过程：常规心电监护，鼻导管吸氧10min后SpO2为99%，按照先后顺序给予顺苯磺酸阿曲库铵12mg，丙泊酚100mg，舒芬太尼15μg缓慢推注，待睫毛反射消失给予面罩加压给氧3min后血压为110/56mmHg，行气管插管术，咽部见大量黏液痰，吸净后顺利置入7.0钢丝气管导管，距口角22 cm固定，采取间歇正压通气模式，潮气量（Vt）450ml，呼吸频率（RR）13bpm，气道峰压（Peak）达30 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），听诊双肺湿啰音，予以气管内吸引，痰液呈白色、粘稠、量多，继续机械通气，Peak为20~22 cmH2O。
此时血压降至90/45mmHg，予以6mg麻黄碱后稍好转，心律齐。七氟醚1.2%维持，多人协助翻为右侧卧位，切皮后10min血压180/100mmHg，且心律不齐，迅速调节七氟醚快速加深麻醉深度，静脉给予丙泊酚200mg/h+瑞芬太尼300μg/h泵注，追加舒芬太尼5μg，血压逐渐回至正常，心电监护示快心房颤动［房颤（150~180bpm）］，待血压稳定后予以艾司洛尔10μg静脉推注，右美托咪定25μg加入100ml氯化钠溶液中静脉滴注，心室率稍下降，房颤心律依旧，血压继续走低，根据血压水平调整去甲肾上腺素泵速，待血压回升至130/82mmHg时，泵注胺碘酮，用至75mg时，血压降至50/30mmHg，一度SpO2无法测及，即刻暂停盐酸胺碘酮片（可达龙），并加大去甲肾上腺素维持至术后20min，血压平稳后搬运患者转至麻醉后监测治疗室（PACU）。
PACU期间急查心电图提示房颤伴快室率，不完全右束支传导阻滞。在血压平稳的基础上继续给药胺碘酮75mg，10min泵注，心室率显著下降为80~100bpm，但仍呈房颤心律。1h后患者自主呼吸恢复，潮气量>6ml/kg，躁动，脱氧3min后SpO2>95%，考虑气管导管对患者的刺激不利于复律，予以吸净分泌物后拔出气管导管，继续观察30min，除房颤心律外，余生命体征稳定，送至重症加强护理病房（ICU）。患者入ICU1.5h后自动转为窦性心律，生命体征平稳。
2.讨论
据报道，年龄≥75岁的人群中房颤发病率为10%，对于高龄患者房颤的发病原因依次考虑为高血压房颤、特发性房颤及冠心病房颤等器质性病变。随着老龄化的日益加重，老年患者合并症较复杂，对麻醉医生也提出了更高的要求，麻醉手术中新发房颤往往情况比较紧急。房颤由于心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。快室率型房颤时心室率长时间过快且不规律，尤其伴有明显器质性心脏病患者，可能使心功能恶化，出现低血压、休克及心功能不全。
关于房颤的发病机制，目前有观点认为左室肥厚是房颤的高危因素，高血压会直接导致左室肥厚，而老年患者多合并高血压，所以高血压成为老年房颤的一个主要原因。也有观点认为6%~21%心肌梗死后的患者合并房颤，心肌梗死也是房颤的高危因素。感染、缺氧、电解质紊乱是老年人房颤最重要的诱因，而手术中的诱发因素多为低血压、低氧血症、浅麻醉、电解质异常以及心肌缺血。快的心室率可以进一步减少左心室的充盈，导致血压下降，此时首先考虑同步直流电复律，此外药物复律上应当选择胺碘酮为控制室率的一线用药。多项研究表明，快速房颤时静脉推注胺碘酮复律较西地兰、毛花苷丙、美托洛尔效果显著。2008年国内胺碘酮抗心律失常的指南提出胺碘酮无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不影响室内传导、没有负性肌力反应也不增加起搏阈值，所以主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、急性冠状动脉综合征、室内传导阻滞抗快速的心律失常、可转复新近发生的房颤，而控制房颤快心室率可显著稳定血流动力学状态，胺碘酮结合小剂量β-受体阻滞剂是一线药物，具有较高安全性和有效性。
胺碘酮常见的不良反应有：静脉炎、低血压、心动过缓、窦房阻滞，24h转复率为80%~90%，所以复律过程中应严密观察，以防发生严重不良反应。房颤持续时间<24h的患者，因血栓栓塞风险较低，复律前可不予抗凝治疗。本病例长期高血压病史，慢性阻塞性肺疾病问题严重，心电图示左室高电压，极有可能存在器质性心脏病基础。器质性心血管疾病心电节律常表现为房颤，多数并不致命，但手术应激背景下房颤心律可能使心功能衰退，导致低血压、休克或心力衰竭加重。
此次术始出现的急性房颤，作者认为因诱导后血压显著下降，一味追求当时血压的平稳，而未能够及时加深麻醉深度致使术始麻醉相对较浅，是诱发房颤的重要原因之一。解除诱发因素后，并未立即转律，后期在静脉推注胺碘酮拟转复期间出现了严重的血压下降，经过补充容量并及时给予去甲肾上腺素后循环逐步稳定，之后再次补充小剂量的胺碘酮后于房颤发作后4h自动转为窦性心律。作为麻醉医生，应深刻的认识到：①高龄患者血管容受性差，全麻诱导后易出现血压下降，需借助血管活性药物维持稳定麻醉深度与循环状态；②麻醉深度必须根据手术刺激程度变化及时调整；③严格的术前访视并做好充分的麻醉前准备，加强监护；④心血管病患者出现快心室率房颤应首先纠正诱发因素，在此基础上首选电复律，药物选择首选胺碘酮，适当补充循环容量或泵注去甲肾上腺素可对抗胺碘酮自身扩管作用导致的低血压反应，从而可以实现复律或控制快室率房颤，改善患者的主观感受，达到循环的稳定。
首页
