联合入路治疗复杂骨盆骨折合并髋臼骨折病例分析

复杂骨折">骨盆骨折合并髋臼骨折多为高能量暴力损伤，病情严重常合并多脏器损伤，由于骨盆及髋臼的复杂解剖结构和骨折移位特点，治疗上仍具有挑战性。笔者于2016年9月成功完成了福建省闽东地区首例经腹直肌外侧入路联合双侧髂骨后入路治疗复杂骨盆骨折合并髋臼骨折的手术，取得良好效果。现总结治疗体会并回顾文献，加深对此类骨折的认识。

临床资料

一般资料   患者男性，61岁，交通事故致左髋部、双侧臀部疼痛1.5h入福建医科大学附属宁德市医院急诊。查体示胸廓不对称，左侧胸腔下陷，胸廓挤压征阳性，尿道口见新鲜渗血，会阴部及左臀部皮肤青紫瘀斑，骨盆挤压分离试验阳性，CT示左侧第6～11肋骨骨折，双侧髂骨骨折伴双侧骶髂关节半脱位、左耻骨上下支粉碎性骨折、左髋臼顶后壁骨折，左盆壁少量血肿(图1)。入院诊断:骨盆骨折(Young-Burgess分型APCⅢ型、Tile分型C3型)、髋臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型横形骨折)、左侧第6～11肋骨骨折、后尿道断裂、失血性休克。急诊在全麻下行尿道会师+膀胱造瘘术及骨盆外固定支架固定术+双侧胫骨结节骨牵引术。1周后再次在全麻下行腹直肌外侧入路联合双侧髂骨后入路骨盆髋臼骨折复位内固定术，入院后6周行输尿管镜辅助下尿道扩张术。术后排尿通畅。

手术方法  全麻后拆除骨盆外固定支架，取俯卧位。自双侧髂后上棘沿髂嵴向前作弧形切口长约15CM，切开皮肤软组织，显露髂骨及骶髂关节，清理骨折端及周围血肿，距髂骨和骶骨翼耳状面相对缘1CM处各打入1枚4.5mm复位螺钉，安放Matta钳，直视下予解剖复位，克氏针临时固定，取2块4～6孔3.5mm弧形重建钢板，塑形后贴于髂骨翼外表面，予螺钉固定，见髂骨翼骨折解剖复位，骶髂关节对位良好。各放置负压引流管1根，缝合切口。翻转平卧位，取左侧腹直肌旁切口(图2)，长约20CM，切开皮肤软组织，自腹膜后组织间隙进入，经髂外血管鞘内侧显露真骨盆环，切断并结扎“死亡冠”。经髂外血管鞘、精索与髂腰肌间隙显露左侧骶髂关节。见左侧骶髂关节前方分离，取1块桡骨远端3孔T型板，跨左侧骶髂关节前方固定。活动骨盆，见骶髂关节恢复稳定。复位耻骨支及髋臼骨折，克氏针临时固定，取1枚4.5mm中空拉力螺钉加压固定髋臼后柱。2块重建钢板螺钉固定耻骨联合、耻骨支及髋臼前柱，术中直视及透视见骨折解剖复位，内固定位置良好。放置负压引流管1根，闭合切口。

结果  患者分别于术后24h、1周，1、2、3、6个月复查骨盆正位、出口位、入口位、斜位X线片及骨盆CT，见骨折愈合良好，内固定位置牢固(图3)。术后1周行髋关节被动活动，4周后行髋关节主动不负重活动，8周扶拐下地行走，12周弃拐正常行走，随访6个月，髋关节功能采用改良的Merled'Aubigne-Postel评分:16分(良)，骨盆髋臼骨折复位质量采用Matta评分:满意复位。

讨论

结合致伤机制及影像学表现，本例患者双侧骨盆新月形骨折诊断明确。根据Day分型标准，分别属于DayⅡ型(左侧)，DayⅠ型(右侧)。既往观点认为其在垂直方向上稳定，而旋转方向上不稳定，在Tile分型中属于B2或B3型，在Young-Burgess分型中为侧方挤压型(LC)中的Ⅱ型。然而最近有学者认为其可能还存在垂直方向上的不稳定。本例患者合并骨盆前环耻骨上下支骨折，存在垂直方向上的不稳定，同时伴有髋臼骨折，故Tile分型属于C3型。患者左侧半骨盆旋转与垂直均不稳定，结合交通事故前后挤压暴力致伤机制及影像学表现，考虑属于Young-Burgess分型中的前后挤压型(APC)Ⅲ型，但也可能为复合型(M)，该型损伤可以合并其他骨折类型的任何一种，通常为VS+LC挤压机制造成。结合骨盆三维CT，髋臼骨折属于Judet-Letournel分型中的横形骨折可明确。

腹直肌外侧入路是传统的剖腹探查入路，目前该入路在治疗骨盆髋臼骨折中存在以下优势:(1)相比髂腹股沟入路，该切口损伤小、操作简单、显露直接，解剖层次清晰，无重要血管神经损伤；(2)可在直视下对四方体区、骨盆环及髂骨内侧面骨折进行复位固定，治疗确切；(3)采用漂浮体位，对合并髋臼后柱及后壁骨折，可联合后方K-L入路治疗；(4)相比改良Stoppa入路，该切口可延长，对严重骨折移位、肥胖者或腹直肌发达者，不存在显露不足或需切断腹直肌等缺点，对有膀胱损伤或手术史的患者不存在禁忌；(5)该切口显露范围广，可显露耻骨联合至骶髂关节的整个半骨盆环内侧面，可处理髂骨翼骨折及骶髂关节损伤，如新月形骨折。综合考虑本例患者适合选择腹直肌外侧入路，不存在显露不足，可从前方对髂骨翼骨折及骶髂关节损伤进行处理。

本例患者为复杂骨盆骨折合并髋臼骨折，单一的切口入路无法满足各类骨折的固定，需选择联合入路。故本例患者采用经腹直肌外侧入路联合双侧髂骨后入路进行手术治疗。

笔者在复位固定顺序上采取先近后远、先骨盆后环后髋臼再骨盆前环的处理原则。先采取俯卧位经髂骨后入路，对双侧髂骨翼骨折及骶髂关节损伤进行复位固定，左侧固定后发现前方骶髂关节仍欠稳定。根据目前研究认为骶髂关节的解剖复位及坚强固定可以减少下腰痛发生率。故经前方入路采用桡骨远端3孔T型板进行加固。髋臼横形骨折累及前后柱，采用1块10孔重建钢板经折弯塑形后沿骨盆内缘放置，对耻骨联合、耻骨上支及髋臼前柱进行固定，耻骨上支稳定性欠佳，辅助1块5孔重建钢板固定。髋臼后柱通过方形区向坐骨支方向打入1枚4.5mm中空拉力螺钉加压固定。

综上所述，本例复杂骨盆骨折合并髋臼骨折患者经前后方联合入路取得良好的术后效果，无任何并发症，再次证实了经腹直肌外侧入路治疗骨盆髋臼骨折是可行的，但远期是否发生畸形愈合、创伤后关节炎、慢性骶髂关节不稳、异位骨化、股骨头坏死等，仍需进一步随访。