1 临床资料

患者女， 71 岁，农民，左小腿血疱、溃疡、坏死伴 疼痛 20 余天。入院前 20 余天，无明显诱因患者左 小腿足踝附近出现数个针尖大小的黑紫色丘疹，数 天内迅速增大成血疱，继而破溃形成溃疡、坏死，有 血性分泌物渗出，表面有黑痂，自觉疼痛不适，皮疹 逐渐增多，左小腿下 3/4 均散在出现类似的丘疹、血 疱，足踝附近溃疡进一步加深、扩大，约硬币至鹌鹑 蛋大小，表面有浆液及黑色痂壳，左小腿胫前红肿， 疼痛明显，曾自用云南白药外敷。患者既往有高血 压病史 5 年，入院前 3 天，当地医院查血糖高，给予 降糖药口服，具体不详。皮肤科情况: 左小腿下 3/4可见散在的黄豆至花生米大小的黑紫色血疱，以及 花生米至鸡蛋大小的溃疡，表面有坏死、黑色痂壳及 脓性分泌物( 图 1) 。初步诊断: 血管炎待查: 变应性 血管炎? 坏疽性脓皮病? 入院后辅助检查: 空腹血 糖 11. 53mmol/L ( 3. 9 ～ 6. 1mmol/L) ，总 胆 固 醇 5. 3mmol/L( 0 ～ 5. 17mmol/L) ，尿常规: 葡萄糖( 3 + ) ; 血常规: 白细胞 8. 6 × 109 /L( 3. 5 ～ 9. 5/L) ，中 性粒细胞比率: 76. 8% ( 40% ～ 75%) ，中性粒细胞 数 6. 6 × 109 /L［ ( 1. 8 ～ 6. 3) × 109 /L］ ; 凝血四项正 常，HIV、TPPA + RPR 阴性; 胸片、心电图无特殊，左 小腿 X 片无特殊。双下肢动静脉斑块形成; ②左侧小腿中段肌间静脉内径增宽，其内 等回声物，考虑血栓形成可能。皮损组织病理示: 表 皮及真皮全层坏死，弥漫性混合性炎细胞浸润，真皮 感染性肉芽肿改变，其中可见粗大无分隔的菌丝 ( 图 2) 。PAS 染色阳性。皮损刮取物 KOH 涂片直 接镜检见粗大、分支不分隔的菌丝; 活检组织马铃薯 葡萄糖琼脂斜面培养基25℃培养7 天，可见 PDA 斜 面长满白色丝绒状菌落( 图 3) 。活检组织小培养涂 片: 镜下可见粗大菌丝，孢子囊( 图 4) 。ITS 区测序 检测证实为不规则毛霉。结合以上病史资料，诊断 为不规则毛霉所致的原发性皮肤毛霉病。治疗: 给 予伊曲康唑胶囊 200mg， 2 次/d 口服抗真菌治疗，低 分子肝素钠注射液0. 5mL， 2 次/d 皮下注射抗凝，局 部清创、换药，以及对症降糖治疗后皮疹逐渐好转，治疗半年后皮疹均愈合，随访 1 年患者病情稳定无 复发。

图 1a ～1b左下肢皮损: 黑紫色血疱、溃疡、坏死、黑痂; 图 2 组织病理: 表皮及真皮全层坏死，真皮感染性肉芽肿改变，其中 见粗大无分隔的菌丝; 图 3 小培养: 25℃、 7 天，可见 PDA 斜面长满白色丝绒状菌落; 图 4 真菌培养涂片: 可见 粗大菌丝，孢子囊 ( 乳酸酚棉兰染色 ×40)

2 讨论

毛霉病又称藻霉病、接合菌病，是由毛霉目真菌 引起的，包括最常见的根霉、毛霉、根毛霉、小克银汉 和共头霉等［1］。毛霉目真菌分类进展很快，目前普 遍采用基于 ITS 区序列差异的鉴定方法。近两年， 新的观点层出不穷，若干菌种被重新分类，以前鉴定为多变根毛霉的菌株依据最新分类方法重新命名为 不规则毛霉。该菌广泛存在于自然界，为条件致病 菌，好发于有基础疾病或免疫功能低下者，可累及 鼻、肺、胃肠道、皮肤及其他组织和器官，甚至可血行 播散至全身。 皮肤毛霉病是毛霉病的一种临床类型，其继发彩超: ①双侧股 总、股浅、股深、腘、胫前、胫后动脉粥样硬化伴感染多来于肺或其他部位毛霉病的播散; 原发性皮 肤和皮下组织感染常由外伤、手术或使用包扎物污 染引起，发病人群以体力劳动者多见。一般不产生 血行播散，预后良好，皮损形态多样，包括丘疹、斑 块、脓疱、溃疡、深部脓肿和溃烂坏死等［2］。皮肤型 毛霉病可分为浅表型和坏疽型［3］，浅表型表现为红 斑或结节，进展缓慢; 坏疽型表现为溃疡、坏死及黑 痂，进展较快，常累及脂肪、肌肉和血管。吕红莉 等［4］研究中发现我国已鉴定种属的原发性皮肤毛 霉病多由不规则毛霉 ( 57. 69%，15/26) 感染引起。 夏志宽等［5］研究发现不规则毛霉引起的感染全部 为皮肤型，一般发展缓慢，多数患者病程较长，最长 者 18 年，慢性患者可以由浅表型发展为坏疽型，大 部分进展迅速的病例与使用激素致免疫抑制有关。 目前多数研究证实，两性霉素 B 是治疗毛霉病 最为敏感的药物，但多变根毛霉对唑类药物也具有 不同的敏感性［6］。王桂芝等［7］用伊曲康唑结合局 部清创治疗左下肢的皮肤毛霉病，取得明显疗效。有文献指出泊沙康唑同样对接合菌感染临床病患有 效，并且毒副作用明显低于两性霉素 B，为两性霉素 B 联合治疗、 延续治疗和补救治疗的重要选择［8］。临 床上使用两性霉素 B 毒副作用大， 常伴有寒颤、高热、 恶心、呕吐、 顽固性低钾血症、肝肾功能损害等不良反 应， 而泊沙康唑价格昂贵，限制了其临床使用。
根据本例患者的临床表现及实验室检查符合原 发性皮肤毛霉的诊断。虽然患者否认明显的外伤 史，但患者为农民，接触土壤，不排除一些细微的外 伤导致真菌入侵，且患者存在未经治疗的 2 型糖尿
病，成为毛霉菌感染的危险因素。该患者急性发病， 短时间内发展成溃疡、坏死，属于坏疽型皮肤毛霉 病，临床上少见。坏疽型皮肤毛霉病可侵犯血管，形 成血栓，该患者合并病变部位的深静脉血栓，考虑与 本病有关。治疗上通过控制血糖、抗凝等改善患者 一般状况，给予伊曲康唑抗真菌治疗，结合局部清创 换药，取得理想疗效，避免了使用两性霉素 B 的副 作用，以及使用泊沙康唑的昂贵费用。

参考文献略。