鼻整形术多数需要通过抬高鼻背来增加鼻尖 凸度[1-2]。目前，鼻整形的理念强调鼻部形态的重塑 不能单纯依靠放置植入物，而主要是利用自体组 织，如耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨和筋膜组织等来 改变鼻部的软骨和硬骨支架架构。东方人鼻中隔软 骨比较薄弱，通常取中隔软骨约 15 mm×18 mm[3]，在行不明材料注射隆鼻、 L形假体隆鼻术后鼻头挛缩 及曾经取用鼻中隔软骨和/或耳软骨鼻整形修复时， 即使合用耳软骨，也不能同时满足鼻尖支架搭建和 鼻背填充的需要，而且术后容易造成不同程度的医 源性歪鼻，因此需选择支撑力更强和取材量更丰富 的肋软骨来作为支撑材料[4]。在切取自体肋软骨的同 时，获取肋软骨膜、腹直肌前鞘，分别对鼻尖支架和 鼻背轮廓进行修饰，达到鼻部曲线柔和自然[5-6]。自 2015—2016 年海军军医大学长征医院整形外科对 36 例接受以自体肋软骨为主行再次鼻整形术患者 资料进行回顾分析。现报道如下。
1 临床资料
本组共36例患者。男性11例，女性25例；年龄 18～41岁，平均（27.6±4.3）岁。其中修复不明注射物 隆鼻者 11 例； L形假体隆鼻术后鼻头挛缩者 18 例； 取鼻中隔软骨和/或双侧耳软骨隆鼻者7例。
2 手术方法
2.1 术前评估 检查患者鼻部是否感染、鼻内黏膜缺损、呼吸 受阻、假体顶出或偏斜等情况；仔细询问病史，了解 患者既往使用了哪些填充或支撑材料（透明质酸、 不明注射物、硅胶、膨体或 Medpor 等）及哪些自体 材料被取用过（包括但不限于耳软骨、鼻中隔软骨、 颞筋膜等）。常规行胸部 CT检查，查看患者肋软骨 情况，以及对前次手术的不足和存在问题进行充分 的评估。
2.2 操作步骤
2.2.1 肋软骨获取与雕刻 采用全身麻醉。参照 Toriumi 和 Pero[7]的方法获取肋软骨(autologous costal cartilage, ACC)。沿乳房下皱襞设计切口约 20 mm，分 离皮下至腹直肌表面，触及坚韧白色筋膜，即腹直 肌鞘前鞘 (anterior sheath of abdominal rectus, AS)，并 切取约 40 mm×25 mm备用；钝性分离腹直肌，显露 并切取第 6肋软骨约70 mm和浅层约 30 mm×6 mm 软骨膜(perichondrium， P)备用（图 1a）；彻底止血，行 鼓肺检查无气胸后，逐层缝合并放置负压引流。 取肋软骨远端较平直的部分，削去皮质作为鼻 背盖板移植物约 45 mm×8 mm×4 mm～45 mm× 10 mm×7 mm；其余软骨依斜向劈开的技术[8-9]雕刻 出 3 片或 5 片软骨片（25 mm×5 mm×2 mm～28 mm ×5 mm×3 mm）作为鼻中柱支撑移植物（columellar strut gargft，STRUT）；成对 2 片约 20 mm×5 mm× 1 mm作为鼻中隔延伸移植物（septal extensional graft, SEG）；帽状软骨移植物（Cap）和盾牌移植物（Shield） 为 8 mm×5 mm。对于鼻中隔尾端夹板（SG）、鼻翼缘 或外侧脚盖板移植物，可根据是否伴有鼻小柱和鼻 翼缘退缩而按需切取；软骨移植物制备后，置入庆 大霉素盐水中备用（图 1b， c ）。
2.2.2 鼻部手术操作步骤 采用 1∶20 万肾上腺素 盐水行术区肿胀麻醉。沿经典 Goodman 倒 V形入路 而显露鼻部各软骨结构。由于鼻整形术后常常致瘢 痕组织粘连，因此，需沿既往的软骨移植物或假体 表面进行剥离，将皮肤软组织罩与深部瘢痕或扭曲 变形的支架游离后，再剪除瘢痕组织或挛缩的包 膜，去除人工假体或注射物，适当修剪鼻头下方增生瘢痕组织，彻底止血，以稀释的碘伏反复冲洗。 STRUT为上细下粗、且底部为矢状劈开的 2 片 厚约 1 mm的薄片，如同一个夹子夹住鼻中隔软骨 尾端，同时在该“夹板”底部的两翼上冠状方向开 槽，使其同时“站立”在鼻棘上，固定更为牢固，避免 了因 STRUT在冠状方向上过于粗壮而造成鼻小柱 和鼻槛位置触及的坚硬异物感，同时背部只需对 SEG加强固定，无需行 SG，进一步简化了鼻支架和 手术操作；将两侧 SEG 延长的鼻中隔固定于 STRUT，调整适合的支架高度和角度，将下外侧软骨 复合组织向前上牵拉，缝合于 STRUT顶端，以获得 基本合适的鼻背长度和鼻尖高度（图 1d）；将 Cap 及 Shield 移植到鼻尖软骨复合体的顶端和前端，进一 步抬高并延长鼻尖（图 1e）。软骨缝合采用 5- 0 聚丙 烯不可吸收缝合线 PROLENE（强生 普理灵）和 5- 0 聚二氧杂环己酮可吸收缝合线 PDSⅡ（强生 普迪 思）相结合的方式。下拉鼻背皮肤软组织罩，调整鼻 尖鼻孔，如果鼻尖凸度或鼻尖下小叶仍不够理想， 可进一步增加 Cap 或 Shield 移植物，以形成最终的 鼻尖软骨支架复合体，同时复合体顶端用软骨膜覆 盖，以柔化鼻尖。 按照患者鼻背形态雕刻软骨或假体材料（柳叶 形），植入鼻背腔穴，高度为4～8 mm。对于鼻背皮肤 软组织罩菲薄者，可包裹腹直肌前鞘组织（图1f）。检 查鼻小柱正中无歪斜、鼻背正直平滑且形态良好、 鼻尖部皮肤血供无异常后，缝合切口，放置负压引 流，双侧鼻孔内填塞纱条支撑。
2.3 围手术期处理 术后静脉给予抗生素 3 d，并行止血、消肿及对 症支持治疗。24～48 h 拔除负压引流并取出鼻腔填 塞纱条；嘱患者用消毒液清洗伤口， 1 次 /d，同时涂 抹抗生素药膏；术后 7 d 复诊并拆除鼻部及肋区缝 线，去除鼻背固定胶带；术后 3 个月内，避免鼻部用 力触碰、撞击、佩戴眼镜等。
2.4 随访时间及评分 本组共36例患者。术后3、 6、 12个月复诊随访， 并规范拍摄照片存档。对手术效果以及出现的包括 弯曲、感染、移植物吸收或异体排斥、供区并发症等， 进行统计分析。采用四分量表，由患者主观对美容效 果和功能满意度进行评分。1 分为较差； 2 分为没有 改变； 3分为有一定程度改善； 4分为改善明显。
图 1 自体 ACC获取与鼻支架的搭建 a. 取出 ACC、 P、AS b.雕刻成形的各种软骨移植物 c. 鼻背肋软骨植入物 d. 鼻头软骨支架复 合体搭建完成（基底位） e. 鼻头软骨支架复合体搭建完成（俯视位） f.鼻背软骨植入体包裹 AS
图 2 典型病例 1，21 岁女性，羟基磷灰石注射后 2 年，手术开放入路取出羟基磷灰石，自体 ACC修复 a～c. 术前 d～f.术后 16 个月 图 3 典型病例 2， 23 岁女性， L形硅胶隆鼻术后鼻背及鼻尖歪斜，取出后自体 ACC修复 a～c. 术前 d～f.术后 11 个月
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