自体肋软骨在再次鼻整形中的应用-2

3 结果

36 例患者获随访 6～24 个月。其中 1 例感染， 给予清创冲洗并抗感染治疗后好转； 2 例鼻中隔血肿，给予粗针穿刺抽吸积液，鼻腔填塞纱条后愈合； 1 例单侧鼻中隔黏膜部分坏死，予湿敷换药 2 周后 自愈； 3 例出现不同程度的鼻背软骨植入体翘曲变 形，术后 6 个月予以重新调整后明显改善。术后 12 个月左右，鼻尖凸度均有 1～2 mm的下降，其后 趋于稳定，同时鼻轮廓曲线及弧度也更加柔和自然， 患者自我评分为（3.4±0.5）分。术后无医源性鼻中隔 穿孔、无软骨、外露等情况；未见鼻背软骨植入物明显 吸收或异体排斥及供区气胸、血气胸等严重并发症， 无鼻腔通气功能、嗅觉功能障碍等发生。见图2,3。

4 讨论

4.1 鼻尖软骨复合体的构建

现代鼻整形的理念强调鼻部形态的重塑应主 要利用自体组织，如耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨和 筋膜组织等来改变鼻部的软骨和硬骨支架架构。由 于东方人鼻中隔软骨比较薄弱，可安全获取的大小 有限[3]，即使合用耳软骨，也不能满足鼻尖支架搭建 和鼻背填充的需要，而且术后容易造成不同程度的 医源性歪鼻。2011 年，Z Alkan 等测量发现，第 6～ 8 肋软骨的最大抗拉强度和软骨弹性模量明显大于 鼻中隔软骨[10]，因此，肋软骨在鼻整形中具有其独特 的力学优势。在对不明注射物隆鼻、 L形假体隆鼻后 鼻头挛缩、鼻中隔软骨和 / 或耳软骨已取用的鼻整 形修复时，更倾向于选择支撑力更强和取材量更丰 富的肋软骨来作为支撑材料[4]。 在切取自体肋软骨时，可以同时获取肋软骨膜 和腹直肌前鞘，分别对鼻尖支架和鼻背轮廓进行修饰，使鼻部曲线柔和自然。出于同一目的，不同的术者 使用不同的自体或异体软组织材料，如颞浅筋膜[11]、 乳突浅筋膜[12]、阔筋膜[13]、臀沟真皮、脱细胞真皮等。 研究表明，软骨膜的再血管化更有利于软骨移植物 的存活[14]。但是，无论是肋软骨膜，还是其他组织覆 盖物，术后均有不同程度地吸收（5%～20%），因此 常需要在术中做出一定的“矫枉过正” [11]。但目前限 于难于获取术后病理，暂无详实客观的研究来对比 不同材料的吸收率和组织转归[15]。我们的经验是一 次性取出肋软骨膜和腹直肌前鞘，避免使用颞深筋 膜、阔筋膜或臀沟真皮时，需要增加鼻部、胸部以外 第 3 切口的弊端[5-6]，避免再使用人工材料增加患者 的经济负担。软骨膜相对于筋膜更厚、更坚韧，但尺 寸较小，更适合折叠后覆盖修饰鼻尖，而筋膜尺寸 较大，可用于包绕、覆盖整个鼻背移植物。

4.2 鼻背移植体的选择

鼻背增高是亚洲鼻整形中的一项重要内容。目 前对于合成、异体和自体材料之间的优劣，缺乏直 接的比较，现有的证据主要是回顾性研究，所以在 何种材料才最为理想的认识方面尚未达成共识[16]。 合成材料主要是以硅胶和膨体为代表，主要并发症 是异体排斥（1.0%～3.7%）和感染（3.2%～3.7%），主 要使用趋势是仅作为鼻背柳叶形的植入，而不是将 传统的 L形植入体延伸到鼻尖[2,17]。国外文献主要报 道的异体材料是放射线照射处理后的异体软骨，其 用于鼻背增高。主要并发症包括感染（0.87%～ 7.40%）、再吸收（1.0%～7.4%）、位移（0.3%～5.9%）、变形（1.0%～14.8%）和移植物外露（3.6%）[18-20]。 自体肋软骨做鼻背盖板移植物时，因其几乎是 由整根肋软骨直接雕刻而成，应力的处理非常重 要，否则很可能遇到远期扭曲的风险。Wee 等[21]分析 结论认为，肋软骨作为鼻背抬高材料时，总体并发 症发生率为 3.08%。Varadharajan 等[22]的系统分析认 为，鼻背肋软骨翘曲的发生率为 5.20%。总之尚未发 现可完全避免变形的方法，目前可用的方法有固定 物嵌入、筋膜包裹软骨丁（土耳其软糖法）、“手风 琴”技术、“同心圆”雕刻技术、背向缝合技术 （oppositional suture technique，OST）、斜向劈开法
（oblique split method，OSM）等[8-9,23-24]。筋膜或其他可 吸收医用材料包裹软骨丁的方法，失去了整体软骨 的支撑塑形作用，易出现因移植物吸收不均匀而造 成形态不规则和局部凹凸不平等[24-25]。我们实践了 上述各种方法，目前常用的雕刻方法是将鼻中柱移 植物和 SEG等行 OSM斜向劈开法，而鼻背移植物 采用“手风琴”技术制作。对于歪斜、扭曲，外形改变 明显者，建议术后 1 年（最早＞术后半年）待软骨 形态和组织状态稳定后，再行修复手术。 4.3 鼻背皮肤软组织罩的修复 鼻整形术时需行支架的处理和皮下瘢痕组织及异常纤维粘连的处理。开放入路的优点是能够清 晰显露所有的解剖结构，所有的分析和处理均在直 视下进行。鼻尖部如过于肥大或有因瘢痕挛缩导致 的畸形，可适当剪薄皮下层，并松解和去除异常增 生的瘢痕。 鼻背部往往会留下前次假体囊腔，应仔细剥 除，并重新于鼻骨骨膜下层剥离出新的鼻背盖板移 植至鼻背物腔隙；对鼻背十分菲薄者，可视情况将 原囊腔剪破翻转并保留，在鼻背作为衬垫；对鼻背 皮肤菲薄或因去除前次假体材料而致鼻背软组织 损伤较大者，通常需要用自体或异体软组织材料来 修饰支架轮廓，以使鼻部曲线过度自然柔和。我们 将腹直肌前鞘折叠成长条状后，缝合于软骨长轴表 面，将软骨膜缝合于鼻尖软骨复合体表面，使其起 到掩饰软骨轮廓并使鼻背曲线柔和过度流畅的作 用，效果良好。

手术的成功取决于许多因素，包括患者术前的 鼻部条件、获取肋软骨的尺寸及钙化程度、手术医师 的技巧，以及患者的术后配合等。良好的术前沟通和 细致的术前分析及术后预期效果告之，可减少个别 患者不切实际的要求，有利于提高患者的术后满意 度。医师长期严谨的整形外科训练和对鼻生理功能 和美学价值的统筹理解，以及术中对问题的充分分 析和细致处理，是开放入路鼻整形修复手术的关键。

参考文献略。