患者女，38岁，因“尿频、尿急、尿不尽伴小腹坠涨1年余”就诊。实验室检查和体格检查未见明显异常。超声检查：膀胱充盈欠佳（患者不能耐受），膀胱左前壁，于膀胱轮廓内显示大小约10.1 cm×8.8 cm×7.6 cm类椭圆形低回声区，内部回声稍欠均匀，可见点片状较低回声及条索状、漩涡状低回声散在分布，界限清晰，似有包膜，凸向膀胱腔内，占位效应明显，受压的膀胱内侧壁黏膜面光滑、连续，呈波浪样起伏（图1A）。左侧输尿管受压下端开口处受压显示欠佳，可见喷尿时形成的尿液流动，左侧肾脏集合系统分离约14mm；CDFI：上述低回声内显示较丰富的点条状彩色血流信号，周边明显（图1B）；频谱多普勒：峰值血流速度35 cm/s，阻力指数0.68。超声诊断：膀胱左前壁黏膜下实性占位性病变，考虑为非上皮源性肿瘤（膀胱平滑肌瘤可能性大、质地欠均匀）。
图1 膀胱巨大黏膜下平滑肌瘤声像图（M：肿块；BL：膀胱）。A：超声示膀胱左侧壁见一实性欠均质团状低回声突向膀胱腔内，膀胱容积明显减小，膀胱腔向右侧移位；B：CDFI示肿块内见点条状彩色血流信号。
CT平扫：膀胱左侧壁间大小约9.9 cm×7.9 cm椭圆形软组织密度影，边缘光整，内部密度略欠均匀，CT值约为27HU（图2A）。增强CT：病灶周缘强化明显，内部不均匀性强化，CT值约48HU，其周围及盆腔内未见明显增大淋巴结（图2B）。CT诊断：膀胱实性占位，良性病变可能。
图2 膀胱巨大黏膜下平滑肌瘤CT图（M：肿块；BL：膀胱）。A：CT平扫示膀胱腔内密度欠均匀的实性低密度灶，占膀胱体积的3/4；B：CT增强示膀胱内软组织影不均匀性强化，内可见小片状低密度影。
遂行肿瘤剥除术，见一大小为10 cm×8 cm×6 cm灰白色结节；术后病理证实为膀胱平滑肌瘤伴水肿和局灶性红色变性。
讨论：
膀胱肿瘤分为上皮来源及非上皮来源，非上皮源性肿瘤包括神经分泌性肿瘤（异位嗜铬细胞瘤）、小细胞（癌、类癌）、间叶组织肿瘤（平滑肌瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等）造血及淋巴组织肿瘤。膀胱上皮源性肿瘤占膀胱肿瘤的95%以上，膀胱非上皮性肿瘤中最常见的良性肿瘤是平滑肌瘤及嗜铬细胞瘤、恶性肿瘤为横纹肌肉瘤；平滑肌肉瘤及淋巴瘤较少见，其中平滑肌瘤的发病率不足膀胱肿瘤的0.04%~0.50%，可分为黏膜下型、壁间型及浆膜下型。
膀胱非上皮源性肿瘤临床上可无症状，仅在体检时发现，瘤体较大时可因附近脏器受压出现相应临床症状；膀胱嗜铬细胞瘤可伴有阵发性高血压症状，过度憋尿后排尿可出现头痛、心悸等特征性表现，有利于疾病诊断。本例患者仅表现为尿路刺激，无血尿等临床以外的症状，膀胱镜检仅能发现膀胱内壁受压，黏膜层完好，局限性较大，超声检查可以实时、动态扫查肿块情况，以及与周围组织间的关系；CDFI能评估肿块内血供情况，为手术方式提供较为准确的参考价值。
来源：杨金锋, 朱柱, 温纯纯,等. 膀胱巨大黏膜下平滑肌瘤超声表现1例[J]. 临床超声医学杂志, 2017, 19(2):112-112.
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