五、治疗方案及理由
（一）一般治疗：
卧床休息，避免情绪紧张和焦虑，保持环境安静。如有发绀或呼吸困难则行吸氧。
（二）药物治疗：
1．即刻缓解缺血和预防严重不良反应
①硝酸酯制剂：作为内皮依赖性血管扩张剂，能够扩张冠状动脉，减少心肌需氧和改善心肌灌注。本例患者心绞痛发作时立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2～3min后症状缓解，起到即刻改善心绞痛症状的作用；长期慢性治疗则需长效硝酸酯类，如单硝酸异山梨酯，60mg，每日一次，口服。
②β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后静息心率目标值为50～60次/分钟，本例中患者自主心率偏慢，暂不使用。
③钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起到缓解心绞痛的作用，二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂均有效益，后者更是变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛一线药物，但不应用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。合并高血压的冠心病患者可使用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物，能够减少心绞痛发作。本例中使用硝苯地平控释片30mg，每日一次，口服。
图11-3 缓解时ECG所见
④代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血，缓解心绞痛，20mg，3次/天，口服。
2．改善预后药物治疗
①阿司匹林：口服100mg/d维持，通过不可逆抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。
②调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC和LDL-C浓度，从而降低心血管事件。所有冠心病稳定型心绞痛患者如无明显禁忌均应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L（100mg/dl），如合并糖尿病则应使LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dl）。本例中使用瑞舒伐他汀，10mg口服，每晚一次。具有调脂、抗炎及稳定斑块作用，改善预后，降低终点事件。
③血管紧张素转缓酶抑制剂（ACEI）：培哚普利，4mg/d，口服，减少冠心病心绞痛患者的主要终点事件的危险性，如果合并糖尿病、心力衰竭或左室收缩功能不全者更应考虑使用ACEI。
六、治疗效果及思维提示
经过抗心肌缺血、抗血小板、ACEI及他汀等药物治疗，患者在住院期间仍有心绞痛发作，且发作时心电图变化特点类似，对于药物治疗不能成功控制症状，下一步需行冠脉造影甚至PCI，从而进一步印证诊断并做治疗。
七、冠状动脉造影及PCI
冠脉呈左冠优势型，前降支近段狭窄，程度约80%；中段狭窄，程度约30%；第二对角支开口狭窄，程度约30%。回旋支未见明显病变征象。右冠细小，近段、中段狭窄，程度约40%（图11-4）。
前降支近段病变处经球囊扩张后植入4.0mm×36mm支架1枚，复查造影示支架植入处无残余狭窄，血流TIMI Ⅲ级（图11-5）。
图11-4 CAG所见前降支近段狭窄
图11-5 前降支PCI术后
患者的主要临床特点、检查结果均证实“冠心病 稳定型心绞痛”的诊断。
八、PCI术后调整治疗方案
（一）新方案
①阿司匹林：300mg/d，1月后减为100mg/d，长期维持；
②氯吡格雷：二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集，主要用于支架植入以后或阿司匹林禁忌证患者。150mg/d，半月后减为75mg/d，维持12个月；
③培哚普利：4mg/d，口服维持；
④瑞舒伐他汀：10mg/晚，口服维持；
⑤硝苯地平控释片：30mg/d，口服维持；
⑥曲美他嗪：20mg/次，3次/天，口服维持。
（二）疗效
支架植入术后，患者未再诉胸痛不适，心率血压平稳。
九、最终诊断
1．冠心病，稳定型心绞痛，前降支支架植入术后
2．高血压病2级，极高危
3．血脂异常，高低密度脂蛋白胆固醇血症
十、对本病例的思考
1．关于稳定型心绞痛
稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、体格检查、心电图和实验室检查等相关无创检查及CAG等有创检查。慢性稳定型心绞痛发作的部位、程度、性质、频率及诱发因素在数周内无明显变化。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛。胸痛发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈“假性正常化”，发作后恢复原倒置状态，均提示心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。通常稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。稳定型心绞痛药物治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。
2．血管重建治疗的选择
稳定型心绞痛是否进行血管重建需要遵循如下标准：若患者药物治疗无法成功控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险、手术成功率高、相关并发症和死亡率在可接受范围内，可以考虑进行血管重建治疗。稳定型心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低。对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要负性心血管事件。CABG亦可改变中危、高危患者的预后，尤其在左主干明显狭窄或三支主要冠状动脉近段的明显狭窄情况下，选择CABG将获得更多预后获益。
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