患者，男，63岁，身高175 cm，体重68kg。因“不完全性肠梗阻”在外院诊治，期间CT检查发现“左肾上腺区肿块，大小7.5 cm×4.1 cm×4.5 cm”，转入我院，拟在全身麻醉下行后腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。患者自述有高血压病史，只服用珍菊降压片控制血压，效果满意；否认恶性高血压发作及伴有心悸、头晕等症状。临床考虑肿瘤为无功能性，所以未做24h血、尿儿茶酚胺及其代谢产物浓度测定。患者入室常规监测NIBP135/80 mmHg，HR80次/分，SpO₂96%。开放左上肢外周静脉，右侧桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测。

麻醉诱导采用阿托品0.5mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg。注药后面罩控制通气期间，放置导尿管时发现BP突然上升，在30s内最高升至280/160mmHg，HR108次/分。

立即给予乌拉地尔15mg、丙泊酚60mg，SBP缓慢降至240mmHg，再次给予乌拉地尔25mg、丙泊酚50mg，SBP降至100mmHg时插入气管导管，连接麻醉机行机械通气，VT500ml，RR15次/分，I∶E＝1∶2。插管即刻SBP升至180mmHg，5min后持续下降至80mmHg，紧急配备去氧肾上腺素，至SBP降至30mmHg，HR100次/分，给予去氧肾上腺素50μg。2min后SBP升至50mmHg，再予去氧肾上腺素50μg，5min内SBP最高至250mmHg。

至此考虑患者可能为嗜铬细胞瘤，再次告知家属麻醉手术风险并重新签署知情同意书；并行颈内静脉穿刺，迅速扩容，配备去甲肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠等血管活性药物。期间采用七氟醚吸入、丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵持续泵注维持麻醉，SBP控制于90～120mmHg，历时45min，输入晶体500ml，胶体1000ml，开始手术。

手术开始至结扎肾上腺静脉历时65min，SBP波动于120～240mmHg，CVP15～18 cmH₂O，HR70～105次/分。在牵拉、刺激肾上腺时血压急剧升高。采用硝普钠0.2～0.6μg·kg^-1·min^-1泵注、酚妥拉明0.5～3mg/次降压；心动过速给予艾司洛尔20mg/次。输入晶体1000ml。结扎肾上腺静脉至手术结束历时80min，此期循环表现为低血压。结扎肾上腺静脉即刻，SBP从165mmHg骤降至60mmHg，CVP从18 cmH₂O骤降至2 cmH₂O，HR从110次/分降至90次/分。

通过加速扩容，给予去甲肾上腺素20μg/次及0.5～2μg·kg^-1·min^-1持续泵注提升血压。25min后CVP升至8 cmH₂O，BP渐趋稳定，减慢去甲肾上腺素泵注速率并加深麻醉。30min后循环稳定，停用去甲肾上腺素。此阶段输入胶体500ml，少浆血600ml，血浆350ml。

手术结束时BP130/80mmHg，HR110次/分，CVP11 cmH₂O，手术出血量500 ml，尿量1000ml。20min后清醒拔除气管导管。术后72h随访，患者生命体征平稳，无麻醉及手术并发症。术后病理报告：肿块大小7.5 cm×5 cm×3.2 cm，左肾上腺嗜铬细胞肿瘤，侵犯到包膜外，生长活跃，有恶性倾向。

讨论

嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，85%～90%起源于肾上腺髓质，多为单侧。由于嗜铬细胞瘤症状复杂多样且常无自身特异性而难于诊断，易被忽略，漏诊率较高。未经诊断的嗜铬细胞瘤围术期容易发生肾上腺素能危象或儿茶酚胺危象，最突出的表现为恶性高血压，且最常发生于麻醉诱导阶段。

本例由于漏诊，未进行相关术前准备，麻醉前常规应用阿托品，没有加大麻醉诱导药物剂量等，导尿刺激通过机体应激反应通路引起儿茶酚胺的瞬间大量释放，表现为血压骤升。乌拉地尔为竞争性和选择性的短效α1肾上腺素受体阻滞剂，在嗜铬细胞瘤术中能够有效地对抗儿茶酚胺引起的血压波动。

本例初次使用乌拉地尔和丙泊酚后血压略有下降，但用量不足以完全对抗已经释放的儿茶酚胺效应；再次用药后，乌拉地尔峰值效应显现，抑制气管插管激发的儿茶酚胺的继续释放，加上丙泊酚抑制交感神经和扩张阻力血管的作用，出现气管插管后血压持续大幅度的下降，也提示血管容量不足。

根据患者血流动力学表现，诊断可能嗜铬细胞瘤后，麻醉处理采取了加强监测、使用血管活性药物控制血压波动、紧急扩容等措施。酚妥拉明竞争性地阻断α受体，对α1、α2受体具有相似的亲和力，与嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺的作用位点一致，具有针对性强、拮抗效果确切的优点。

术中使用硝普钠泵注联合酚妥拉明单次静注的方法控制血压，血压的每次剧烈上升都能及时得到控制，降压效果满意。肾上腺静脉结扎后，针对体内儿茶酚胺急剧下降给予去甲肾上腺素升压，效果确切。针对此例术前机体容量欠缺的病理生理特点，在CVP的指导、麻醉及降压药物的配合下，尽力扩容。

结扎肾上腺静脉前输入胶体1000ml，晶体1500ml，可能减少了结扎肾上腺静脉后血压下降幅度及低血压持续时间。通过本例麻醉处理体会一旦诊断可能为嗜铬细胞瘤，暂缓手术充分术前准备也不失明智的选择。否则必须加强术中有创血流动力学监测及果断迅速地采取针对嗜铬细胞瘤病理生理学特点的麻醉处理方案：首先根据手术需要和有创血流动力学监测，及时调整相关药物的合理应用；其次，在中心静脉压指导下，进行必要的血管容量储备，从而控制高血压危象和严重低血压风险。