资料与方法

临床资料　患者，女，68岁。因跌倒致右肘关节损伤，于外院行X线片检查示：右肘关节脱位并尺骨近端、桡骨头骨折。外院行手法复位术治疗后，肘关节不稳、活动受限，于伤后6个月入我院治疗。入院查体：右肘侧方外翻不稳并后脱位，屈伸活动度为20°～70°，前臂旋前活动度约为50°，旋后活动度约为60°，右上肢肌力、感觉正常。X线片及CT检查示：右肘关节后脱位，右尺骨冠状突骨折（Regan＆MorreyⅢ型），右桡骨小头骨折（MasonⅣ型，见图1）。入院诊断：右侧陈旧性肘关节脱位。

方法  手术方法　臂丛神经阻滞麻醉下患者取平卧位，驱血、上气压止血带。作肘关节外侧切口，显露肱骨外髁、桡骨小头，见桡骨小头陈旧性骨折，用微型摆锯清除桡骨头关节面增生骨赘，清理瘢痕组织后行肘关节拔伸牵引及松解术。探查见尺骨冠状突骨折块位于肘关节内侧被瘢痕包裹，作肘关节前内侧切口，取出冠状突骨折块，骨折块粉碎变薄，难以将其修复固定，且手法复位肘关节后，肘关节不稳定，屈伸即刻发生后脱位。局麻下于右侧髂前上棘凿取1块髂骨块，将骨块修整成合适大小，带骨膜的骨面朝向肱骨滑车关节面植入冠状突缺损处，以2枚克氏针做临时固定后，拧入2枚3．0MM空心钉固定。用不可吸收缝线缝合前关节囊，从尺骨背侧向移植的自体髂骨钻入带孔克氏针作一隧道，将不可吸收缝线经带孔克氏针穿过骨隧道；取AO手指钢板修剪成2孔小钢板，将穿过骨隧道的缝线绑扎于小钢板上，固定于尺骨背侧皮质。最后以带线锚钉修复肘关节外侧副韧带（见图2）。检查肘关节屈曲活动良好、无后脱位、前臂旋转稳定后，分层缝合，留置引流管，加压包扎。予屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定。

术后处理　术后1周进行肱二头肌及肱三头肌等长收缩训练；术后3周拆除石膏托，在肘关节支具保护下行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼，支具活动范围设定在50°～110°；术后6周拆除外固定支具，开始非限制性肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

结果

术后3个月X线片复查示尺骨冠状突骨性愈合。12个月随访时，肘关节活动度为：屈伸30°～110°，前臂旋前70°、旋后75°；肘关节稳定性好，未再发生后脱位；Morrey肘关节功能评分：优（见图3）。

讨论

陈旧性肘关节脱位多因手法复位失败、漏诊、延误治疗所致，肘部一般固定于伸展位或轻度的屈曲位，活动范围很小，旋前和旋后受限。肘关节在脱位3周之后，闭合复位实际上已不可能，此时软组织挛缩及局部骨质疏松都使闭合复位变得非常危险，复位时可能发生骨折和关节面的损伤，需行手术治疗。

本病例原为肘关节恐怖三联征，由于长久未复位，局部反复磨损，冠状突骨折分型由Regan＆MorreyⅡ型发展为Regan＆MorreyⅢ型，并且骨块部分吸收，无法钉回原位。我们认为手术治疗陈旧性肘关节脱位的关键在于恢复肘关节的稳定性。肘关节的稳定有静态和动态两方面，尺骨冠状突是肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，能有效防止肘关节后脱位。重建物的取材选择上有桡骨头碎片、鹰嘴尖、胫骨骨块、髂骨块等。我们选用自体髂骨不但重建了尺骨冠状突结构，提供骨性阻挡和机械支撑，而且自体骨诱导骨生长的作用，可以促进骨折愈合，减少外固定时间早期开始功能锻炼；髂骨块带骨膜的骨面朝向肱骨滑车关节面减少摩擦系数。前关节囊是肘关节稳定的另一重要结构，在肘关节90°屈曲施加外翻应力时，前关节囊提供55％的稳定贡献。

我们使用“套索”技术重建前关节囊，此方法只钻取一个缝合线隧道，创伤小，不影响重建的冠状突；不可吸收线缝合前关节囊后绑扎于尺骨近端骨皮质上的钢板，固定牢靠，操作简单。桡骨头MasonⅡ型或Ⅲ型骨折畸形愈合，修整后若旋转功能影响较小，可不予处理；骨折块移位需重新解剖对合后内固定，注意不影响前臂旋转活动，粉碎严重时行桡骨头置换。

通过重建外侧副韧带、自体髂骨重建冠状突、修复前关节囊，陈旧性肘关节脱位患者的关键性稳定性结构均予以修复，术后早期功能锻炼防止黏连，获得了较满意的治疗效果。本病例由于肘关节脱位时间过长，关节退变严重，复位及重建后，患者肘关节活动较正常仍有部分受限，关节咬合关系并非完全匹配，肘关节置换术也应是一个良好的选择术式。本病例较少见，且随访时间较短，仍需要更大的样本量和更长期的随访观察以明确疗效。