影像科王鹏医师：
肺动脉造影是诊断PE的"金标准" ，但由于肺动脉造影为有创性检查，临床上越来越多被CTPA代替。CTPA作为PE的一线检查手段，其敏感度为83%，特异度为78%～100%，若能联合CT静脉造影，其敏感度可提高至90%。CTPA能够直观显影肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，且增加了亚段水平及肺周围动脉栓塞的检出率。
PE的直接征象包括动脉相时肺动脉内低密度充盈缺损，轨道征、截断征和远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形肺不张影，近端肺动脉扩张远端血管影减少等。本例患者CTPA示双侧肺动脉主干及分支多发栓塞，面积广泛，且出现低血压和右心功能不全，属于高危患者，需紧急再灌注治疗。
管军副主任医师：
本例患者为中年女性，是1例以晕厥、呕吐、休克等非典型症状为主要表现的PE患者，CTPA检查明确其双侧肺动脉主干及分支多处大面积栓塞。近年来，随着对PE认识的不断加深以及辅助检查手段的进步，临床医师对"非典型"表现的PE患者的早期识别率有所提高。早期明确诊断是改善PE患者预后的关键，其次则是如何选择合适、规范、个体化的治疗方案，这也是本次讨论的重点。
PE患者的危险分层及治疗策略：
2014年欧洲心脏病学会指南和2015年中国急性PE诊断与治疗专家共识指出，对PE患者首先应进行危险分层，再选择相应治疗方案。任何出现休克、低血压等血流动力学不稳定的患者均为高危患者，而不伴休克或低血压的患者，应通过临床风险评估量表，如肺栓塞严重指数（PESI）或其简化版本（sPESI）区分中危和低危患者。
对于中危患者需进一步进行CTPA、超声心动图、肌钙蛋白等检查以划分中高危人群和中低危人群。对于高危患者应直接启动再灌注治疗；对于中高危人群应在抗凝的同时严密监测，一旦出现血流动力学改变则视为高危患者，立即启动补救性再灌注治疗；对于中低危患者，则建议给予抗凝治疗，不推荐常规全身溶栓；对于低危患者，可考虑早日出院和家庭治疗。
PE患者的抗凝治疗：
抗凝是PE治疗的基石，对于PE危险分层为高危及中危的患者，应立即启动抗凝治疗。最初的抗凝方案可使用普通肝素或低分子肝素与口服抗凝剂华法林联用，待华法林完全起效后仅保留口服华法林，根据凝血结果调整华法林剂量，维持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0。
近年来，新型非维生素K依赖的口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等逐渐应用于DVT和PE患者的抗凝治疗，无需监测INR，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且安全性更高，可取代华法林用于初始抗凝治疗。
PE患者抗凝时程因人而异，对于有可逆危险因素患者，在危险因素去除后应维持抗凝3个月，无诱因者抗凝时程应大于3个月甚至考虑长期抗凝。对于长期抗凝患者，需定期评估出血和血栓复发风险，决定使用抗凝剂的时程和剂量。
PE患者的再灌注治疗：
再灌注治疗包括溶栓、经皮导管介入治疗和外科手术取栓术，其适用人群为危险分层为高危及出现血流动力学改变的中高危患者。溶栓是再灌注治疗的首选方案，其能够降低肺动脉压，改善右心功能和血流动力学。溶栓的最佳时间窗是发病48 h内，但对于有症状的PE患者延迟溶栓（14 d内）仍然有效。
临床上，对于溶栓失败或有溶栓禁忌证者，还可考虑经皮导管介入治疗或外科手术取栓术。PE的介入治疗包括导管机械取栓、机械碎栓、经导管溶栓、血栓旋切等方式，其总体成功率约87%，并发症发生率约2%，其中最严重的并发症为心肌或肺动脉主干穿孔，可迅速致死。
由于目前没有明确证据显示介入治疗优于溶栓后肝素或低分子肝素序贯治疗，因此介入治疗仅推荐用于溶栓失败或溶栓禁忌，且影像学证实为左/右肺动脉主干栓塞的高危患者。
外科手术取栓术是溶栓失败或溶栓禁忌患者的另一种替代治疗。一项Meta分析显示，PE外科手术患者的全因住院病死率约26.3%，但2000年以后病死率（19.0%）明显低于2000年以前（32.1%），这得益于手术医疗技术和心肺支持技术的进步。
本例患者治疗方案的选择：
本例患者出现低血压、休克等血流动力学不稳定表现，属于高危PE患者，依据2014年欧洲心脏病协会推荐方法，我们使用重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）50 mg持续静滴溶栓后序贯低分子肝素和华法林的抗凝治疗，取得了较好的效果。国内一项较大样本量的研究也证实该方法对于PE高危患者的总有效率达96.6%，显著高于单纯抗凝治疗。
因患者溶栓成功，故不涉及导管介入及外科取栓的替代治疗。因患者没有确切的PE诱因，建议该患者抗凝疗程大于3个月，在口服华法林期间监测凝血功能，3个月后重新评估出血和血栓复发风险，决定是否需要长期抗凝。
来源：温镕博, 张晟, 何林峰, 等. 以晕厥、呕吐、休克为主要表现的双侧肺动脉主干及分支广泛栓塞1例报告 [J]. 中华危重病急救医学,2017,29( 9 ): 844-847. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.09.016
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