近年来，由于饮食结构变化，我国痛风发病率逐年升高，痛风性关节炎成为针灸科的常见病之一。痛风性关节炎发病特点为反复发作的高尿酸血症、急性单一关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎。表现典型的痛风性关节炎诊断不难，但对于累及多关节、多系统的病例，临床诊断有一定困难。我院近期收治1例急性痛风性关节炎，病程早期一度误诊，现回顾分析临床资料如下。

1.病例资料

男，29岁。因突发多关节红肿热痛5d入院。患者5d前无明显诱因出现左膝、双足多关节红肿热痛，以左内外踝关节、左足第1～5跖趾关节为甚，活动明显受限，自服双氯芬酸双释放肠溶胶囊、苯溴马隆无效。2d前自觉发热(未测体温)，无咳嗽、咳痰等症状，自服头孢克肟胶囊，但病情渐加重，时伴心悸、胸闷，同时伴胸骨、左肩部、腰部、右髋部疼痛，自诉活动时疼痛明显，为求康复治疗来我院针灸科门诊。患者发病以来，饮食尚可，睡眠欠佳，二便无异常，体能无明显变化。既往类似症状反复发作，每年发作2～4次，否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史，否认手术、外伤及输血史。查体:体温37.7℃，脉搏98/min。咽红，扁桃体不大，双耳郭可见少许痛风结石;双肺呼吸音稍粗;心率98/min，律齐;腹软，腹部无明显压痛及反跳痛。专科查体:双胸肋关节压痛明显，左肩关节轻度压痛，活动尚可;左膝关节红肿热痛，局部压痛明显，屈曲活动受限;腰椎生理曲度尚可，棘间、棘旁及小关节压痛不明显，活动度尚可，右侧“4”字试验(+);左内、外踝关节，左足第1～5跖趾关节及足背外侧红肿疼痛，皮温高，痛觉超敏，活动受限，双侧跟腱附着点压痛明显;四肢肌力、肌张力正常，腱反射等称，病理反射未引出。查血白细胞13．51×109/L，红细胞沉降率31mm/h，C反应蛋白71．50mg/L，尿酸441μmol/L。以痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病待排除收入院。入院后给予消炎镇痛、针灸等治疗，但病情时有反复，反复发热，体温最高达40.6℃，发热时多关节疼痛亦加重。患者因局部痛觉超敏，曾一度拒行针灸治疗。为明确诊断，入院5d后请多专科医师会诊，风湿免疫科医师考虑血清阴性脊柱关节病可能性大，予糖皮质激素和免疫抑制剂诊断性治疗，效果不明显;呼吸内科医师建议行血液疟原虫、鞭毛抗原、菌体抗原检查及血清免疫固定电泳(血)检测，以排除疟疾诊断。查血白细胞12．32×109/L，红细胞沉降率29mm/h，C反应蛋白52．80mg/L，尿酸431μmol/L;类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”及组织相容抗原B27均阴性;血液疟原虫、鞭毛抗原H、菌体抗原O检测均阴性;免疫固定电泳(血)未发现异常M带。骶髂关节轴位CT平扫示:双侧骶髂关节形态、骨密度未见异常，关节间隙清晰规整;周围软组织双侧对称，未见明显肿胀，肌间隙清晰。彩色多普勒超声示双侧颈部、锁骨上区、腋窝、腹股沟区淋巴结增大。反复讨论病情，综合分析患者病史、发病过程、症状、体征，排除血清阴性脊柱关节病及疟疾诊断，明确诊断为痛风性关节炎。予苯溴马隆促进尿酸排泄，塞来昔布胶囊消炎镇痛，别嘌醇片减少尿酸生成及地塞米松静脉滴注治疗;并给予针灸、电针、挑治、刺络等物理疗法，以及四妙散加减煎服。治疗半个月后，患者体温恢复正常，左足及左膝关节红肿热痛及活动受限基本缓解，左胸部、胸肋关节及双跟腱附着点处疼痛缓解，患者要求带药出院，嘱继续痛风缓解期治疗，并低嘌呤饮食，适当饮水。随访8个月，未见复发。

2.讨论

2.1临床特点

现代社会，饮食结构逐渐变化，摄入动物蛋白及脂肪逐渐增多，高尿酸血症和痛风患病率有升高趋势。全球痛风发病率亦呈逐渐增高趋势，而发病年龄却逐渐年轻化。近年来痛风在中国大陆人群中发病率逐年上升，且发病率与年龄呈正相关。本病好发于中年以上男性，典型症状为突发第一跖趾关节及踝、膝等单关节红肿热痛。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压病、2型糖尿病及心血管病等表现。有资料显示，痛风发病与环境、种族、遗传等因素有关。近年研究发现，除代谢因素外，炎症与免疫因素也参与痛风的发生，尤其是固有免疫在痛风急性炎症发生、发展中发挥了重要作用。

2.2诊断分析

本例为青年男性，有多关节疼痛反复发作病史，起病即出现多关节疼痛，包括踝关节、跟腱附着部位、胸肋关节、膝关节、髋关节、左肩关节及腰部疼痛不适，且不同程度活动受限。病程中高热，症状反复，且疼痛程度与发热程度呈正相关。经多专科医师会诊，一度考虑免疫相关性疾病和疟原虫感染，并倾向于免疫相关性疾病。给予糖皮质激素和免疫抑制剂诊断性治疗后，症状缓解不明显，血液疟原虫检查及鞭毛抗原H、菌体抗原O检测均阴性，排除上述诊断。综合分析病史、发病过程、症状、体征，查血尿酸升高">血尿酸升高，明确诊断为痛风性关节炎。

2.3误诊原因分析

①临床症状不典型，众多症状叠加，多关节受累，使得临床诊断较为困难。②本例病程较长，发病初期无规律服用消炎镇痛药物、促尿酸排泄药物及抗生素，掩盖了痛风性关节炎部分典型症状，加之病情反复，导致误诊的发生。

2.4治疗体会

本例确诊后，给予促进尿酸排泄及减少尿酸合成药物治疗，联合中药汤剂辨证施治，并辅以针灸取穴等物理疗法，对改善病情有积极的协同作用。

急性痛风性关节炎药物治疗首选非甾体类抗炎药，其次推荐使用糖皮质激素口服或局部关节腔内注射，秋水仙碱因有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。痛风的规范化治疗非常重要，许多患者因不能保持良好的医从性，未能规范治疗，导致痛风频繁反复发作。而该病间歇期和慢性期治疗是长期有效控制血尿酸水平，防止发作或溶解痛风石的基础和重点。治疗后血尿酸＜360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发;血尿酸＜300μmol/L可使痛风石减少或消失，可预防关节破坏及肾损害。目前临床应用的降尿酸药物主要分为抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物，均应在痛风急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，并逐渐加量，后根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量，并长期甚至终身维持。在开始使用降尿酸药物的同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。

本例服用的中药方剂功效偏于健脾、清热渗湿，以阴凌泉、太冲用泻法偏于利水消肿及疏肝理气排浊，二者配合可达通利下焦、祛邪排毒、疏通经络之气、调整脏腑气血的目的。痛风属中医学“痹症”范畴，病机为病邪下注致血运不畅、气血凝滞、经络不通、不通则痛。临床多采用针刺、刺血疗法。局部取穴可使药剂直达病所，配合刺络放血，具有泻热解毒、清热利湿、疏通经络之功效，又可促进血液循环，加速新陈代谢，故能取得显著疗效。

总之，痛风性关节炎可累及机体多个关节和(或)器官，并伴有高热;对于临床表现复杂的痛风性关节炎，应详细查体，综合分析病情，以避免误诊。